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中医药治疗新型冠状病毒肺炎的经验与体会

前言
新型冠状病毒肺炎属于中医“疫病”范畴。中国最早记录的“疫病”见于周朝，《周礼·天官冢宰》云：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾。”明代吴又可在《温疫论·自叙》中述：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”因此，本次新型冠状病毒肺炎属于“疫病”范畴。

一、辨病因病机

此次新型冠状病毒肺炎从根本上是由“疫”邪引起，加之武汉今年特有之“湿”邪为患，故以“湿毒疫”为其中医病名。本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、毒”，兼有“寒”“热”“瘀”“虚”夹杂。在岭南地区，湿邪容易化热、化火、化燥；在武汉地区，早期夹寒，亦迅速化热，但热象不甚。

疫毒不完全类同于六淫之邪，与湿相合，往往发展较快。虽夹黏滞之湿邪，亦可发病急骤，迅速传变。病位在肺，并以肺为核心，涉及脾胃，甚及心脑肾。

随着病程的进展，以及患者的体质偏颇，疫湿之邪容易兼夹，病机复杂。与热结合而成热毒，与寒结合形成寒毒，与湿结合而成湿毒，与瘀结合而成瘀毒，与饮结合而成毒饮等。通常要结合舌苔、脉象、症状来判断。脉象能反映机体阴阳、气血、脏腑、经络的生理病理变化。脉诊是了解疾病的病位、病性、邪正感度，病情轻重及其预后的客观依据之一。脉数多主热证，脉迟缓则主里证、寒证；脉浮则病在表，脉沉则病在里。

肺与大肠相表里，腑实不通则会加重肺气郁闭，邪气有所依附，湿热化毒，瘀闭肺络及心包，从而出现咳喘、心悸等。从卫气营血而言，那量不仅伤及气分，更伤及营血而成瘀，甚至逆传心包，出现神志改变。若不尽早治疗、则极容易湿热毒瘀闭气机，闭阻清窍，气机不达而进人热深厥深的体克状态。因此，重症、危重症患者临证常见喘憋气促，胸腹灼热，大便不畅，小便短赤，无汗出或汗出，手足逆冷，伴神昏烦躁，脉促等。值得注意的是，重型、危重型患者病程中可为中、低热，甚至无明显发热，且重型病例多在1周后出现呼吸困难，甚至进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征(MODS)。

临证中观察到普通型转重型、重型转为危重型等预后不良的指标为：
（1 )舌苔：开始从白转厚转黄，此乃郁而化热，湿热内闭。
（2）舌质：从淡、胖转边开始红、舌尖红，此为湿化火、化燥入营的表现。
( 3 )大便不通：疫毒容易内结入里。
（ 4 )夜间睡眠差，出虚汗多。
( 5 )淋巴细胞下降，免疫指标下降。
因此，重症患者在平台期预后是否良好、能否向轻症转化及好转，临床务必抢占先机，尽早中医药介人，是治疗关键点。一旦热入心包，或深陷厥阴，则易出现神昏、惊厥、人亡等不治之症。


二、临证思路

“疫毒”是新型冠状病毒肺炎患者的核心病机，临证需考虑如下两方面。

（一）识别毒之轻重
一般起病2周内的患者，毒邪较重；舌苔厚腻，脉滑数或虚弱，毒邪亦较重；重症、危重症常见喘憋气促，大便不畅，小便短赤，无汗出或汗出肢冷，伴神昏烦躁、脉促等危急象，并伴有呼吸频率增快、血氧饱和度低、心动过速等体征。
实验室检查和胸部影像学检查判断：患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少；严重者外周血淋巴细胞进行性下降，乳酸进行性升高；重型、危重型常有炎症因子升高。胸部CT早期呈现多发小斑片影及间质改变；进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。

（二）判断毒之部位
初起恶寒发热，邪在表；出现咳喘胸闷，邪在肺；心动过速，邪在心；恶心呕吐、胃腹胀满，邪在胃肠；大便不通，则邪在大肠；半身不遂、眼睑下垂，邪在脑；畏寒发热发作有时、疲乏、腹胀，邪在半表半里。临床也可根据长桑君脉法来定位毒邪最严重的部位，也就是邪正相争最为焦灼的地方，表现的脉象为“动脉”。

三、治则治法

总原则为扶正祛邪。“扶正”为中医辨证论治的核心，正虚为百病之由，正虚之处即为容邪之所，扶正为去病之要。因此，治疗原则如下：

（一）早治疗
早诊断，尽早使用中医药。

（二）重祛邪
“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”，宣肺祛湿透邪贯穿始终。
开鬼门，即宣发肺气，使毒从汗而解。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中的清肺排毒汤被列入中医临床治疗期的首选方，其作用主要就是宣肺发汗。此外，桂枝汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、人参败毒散等均有该功用，医者可辨证用方。但要注意的是，解表要以微汗出为度，以免大汗伤阴耗气。
洁净府，即通利小便，可理解为祛湿化浊，使毒从膀胱而泄。助三焦气化可通利小便，健脾胃可助祛湿，固护脾胃也可以补养正气，促进康复。临床上可以使用达原饮、三仁汤、五苓散、藿朴夏苓汤等。但针对素体脾阳不振的患者，不能使用过于寒凉的药物，否则易伤阳气，还会导致湿邪加重。
“去宛陈莝”意为通腑泄浊，使毒从下而排。通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者，尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可，不可致患者排水样便，导致机体失水，阳气下陷。

此外，“有是症，用是药”，是中医几千年来的一个用药准则。尤其有兼夹症的时候，毒邪最难清除，必须把热、寒、湿、瘀、饮等与毒分而治之。因此，解毒药物如炙甘草、金银花、皂角刺、连翘、黄芩、升麻等的加入有助于发挥最大效能。

（三）防传变
用药先于病机病势，以阻止传变，防范其他脏腑的损伤。

素体较虚的患者，如年龄大，患糖尿病、心血管疾病、自身免疫性疾病等，或使用了大量药物（抗生素、激素等)耗竭肾精，导致阳气亏损的患者，是治疗的难点所在。这些患者往往有呼吸困难、血氧低、病灶吸收慢等特点。

针对这类患者，在解毒的同时，也要将其原来的病邪分解出来，共同解决，让疫毒毫无生存的环境与空间。如本身肺功能不好的患者多为痰湿体质，要加半夏、橘红之类的化痰药物；糖尿病患者常以燥热为主，可加黄连、栀子等散热泻火之药。针对肾气升发受抑制，或功能受损的患者，要扶正祛邪以救肺可用制附子、干姜等药物；针灸亦可快速提升正气，促使患者达到阴阳平衡，疾病则自然而退。

病情转归根据病患的正气及所感戾气的强弱大致有以下几方面：①正强邪弱：经治疗或未治疗，可邪去正安，多见于轻型、普通型患者；②邪盛正衰：易出现危重症，死症多，多见于危重型患者；③邪正相当：此类患者，若治疗不当、易出现变证、坏证，多见于重型患者。因此，治疗重点在祛湿，截断病势，防传变。用方当注意按阶梯用药，少许清热毒，兼顾全程扶正。扶正包括健脾益气、益气养阴；后期伤及阳气，当注意补气温阳为主。

另外，本次疫病应强调全程扶正，因为气虚贯通疫病全程。临床观察到，患者动一动就喘，动一动心率加快、每分钟次数从90到100多，患者很疲倦乏力，有汗出，甚至有些气虚严重的患者，汗多，夜晚需要换三套衣服，白天亦换三套衣服。气虚日久，必然损伤阳气，导致阳虚，表现为畏寒、腹泻，患者往往主诉“特别怕冷，脚也冷，肚子也冷，大便一开始比较稀的”。针对阳气虚，应在祛邪的基础上，全程给予少量温阳补气，全程灌独参汤，同时给予小剂量的附子、干姜、炙甘草，再结合藿香、陈皮、砂仁、五爪龙等祛湿醒脾，五脏六腑同时兼顾，既不伤脾也要固肾，固肾的同时要全程固气，这个非常重要。

四、鉴别诊断

（一）武汉和广州疫毒性质区别
今年的疫毒性质总体以寒湿为主，其中武汉以寒湿为主，广州则化热很快。因此，在武汉就不能用清热药太重，以免损伤脾阳，导致洞泄亡阳。而在广州，则可以重用清热解毒，如广州市第八人民医院的“肺炎1号方”（黄芩、黄连、山慈菇、连翘等）。

（二）新型冠状病毒肺炎与严重急性呼吸综合征（SARS）的异同
二者病机病程类似，都以湿邪为主，缠绵难愈；都发生在冬春季节，有寒有湿。但在南方地区如广东，湿很快化热、化火、化燥；在武汉地区，早期夹寒，很快也化热，但热度不高。所以武汉不敢使用大剂量清热解毒药，因为伤正很厉害，不能采用两败俱伤的治疗方法。我们的经验就是阶梯用药：稍稍清火，全程扶正，且扶正以补气温阳为主。当年，SARS比新型冠状病毒肺炎（COVID-19）更凶猛、更激烈，必须采用猛烈祛邪的方法，而伤正就要大方找正：全程扶正，从住院第2天开始全程应用西洋参30g/d，到中期则应用西洋参加高丽参，全程托住患者的气。中医认为，人活一口气，把气提上去，把阳气托住防止气脱，即可挽救生命。
本次在武汉，祛邪的力量就要温和一点，在祛邪的同时不要伤正气、败胃气。大多数普通型、重型患者，疫毒伤正气的力度没有SARS那么厉害。所以刚来武汉，特别是第1周还是比较紧张，下的药比较猛，像石膏之类，量比较大（30-50g）。到第7天以后发现并不是想象中的那么重，邪气也没有那么猛烈，所以我们就收了收祛邪的力度，且扶正的力也不用那么大。扶正太过就燥，如吃完药2天患者反映“口开始苦了，大便开始干了”，即是扶正太过。祛邪太过时，患者反映“我吃了你的药，是好了，没发烧了，但是我没力气了，走不动了，我拉肚子了，我一天拉了12次”。这都不是我们想要的结果。以后我们用药就不那么猛烈了，祛邪则一步一步地来，有条不紊地进行；扶正则细水长流地进行。因此，患者看着自己一步步地变好，血氧饱和度变好，心率慢慢下降，胃口变好，心情变好，慢慢转危为安。

五、辨治经验

（一）疫毒闭肺，湿热内蕴
临床表现：低热，大多身热不扬，多不伴恶寒，或无发热；干咳，痰少，乏力倦怠，纳差甚至恶心、大便溏；舌质多暗或边尖稍红，舌苔厚腻，脉滑。
肺气郁闭、鬼门不开，肺失宣降、水道不通，湿浊邪毒瘀堵，邪毒郁肺，郁而化热，治以宣肺祛邪、化湿排浊为法。
基本处方：麻黄8g，石膏30g，生薏仁30g，苍术15g，葶苈子15g，葛根20g，淡豆豉15g，藿香15g，桃仁10g，杏仁10g，神曲15g。
方以麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤合三仁汤加减。解表以微汗出为度，以免大汗耗伤正气。早期截断病势，先安未受邪之地。但用方当注意避免大剂量清热解毒，否则易伤正气。

(二）正虚邪实，痰浊瘀阻
临床表现：倦怠乏力，面色㿠白，眼睑淡白，语声低微，动则气促，怕冷，出虚汗，胃纳不佳，手足偏凉，大便稀溏。舌淡暗，虚脉（脉细、沉细、沉弱、沉微）。
平素正气不足之人，邪盛正衰。寒湿疫毒之邪为患，外感致病，正气不足者其邪气逐渐深入，由表入里，且寒湿疫毒易伤阳气，容易导致胸阳不振，痰浊瘀阻。治法宜扶正救肺。
基本处方：熟附子10g，干姜15g，炙甘草20g，金银花10g，皂角刺10g。
救治为第一要素，若出现气虚、虚阳外脱者，可予独参汤。
方以四逆汤扶正，助肺恢复宣发肃降；佐以金银花、皂角刺清局部郁热，解毒祛瘀。同时，在四逆汤基础上可结合岭南道地药材如藿香、陈皮化痰祛湿，砂仁、五爪龙健脾益气。全程需注意补气为要，扶正方可救肺。

（三）热毒壅肺，痰热腑实
临床表现：面色油腻或暗红，胸部满闷，大便不通，烦躁不安，眼睑偏鲜红，怕热，手脚心热，夜眠差。舌苔黄腻或黄白腻，实脉（脉细弦、弦滑、弦实，尤其是右寸关脉)。
湿热邪毒郁结在里，肺与大肠相表里，腑气不通，导致热毒塞肺。肺朝百脉，毒邪由肺内陷营血，瘀血阻络，痰瘀内阻，容易出现急危重症。故应该重视祛瘀通腑，这也是逆转重症为轻症的关键所在。治法宜清肺排毒，攻下救里。
基本处方：柴胡30g，黄芩15g，桃仁10g，大黄10g。
通腑泄浊也是治疗新型冠状病毒肺炎的一个关键环节。针对腹胀、大便不通的患者，尽早通便有利于疾病转归。大柴胡汤、承气汤、升降散等可大胆使用。但大便一日2~3次即可，不可致泻下太过，排水样便，导致机体失水，阳气下陷。

（四）正虚邪恋，痰湿内阻
临床表现：倦怠乏力，活动后气短、心悸，咳嗽，无痰或痰少色白，纳一般，自利不渴，四肢不温。舌苔淡或白(脉细滑尤其右寸关脉，或脉细、弱)。
《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺。”脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾胃虚弱，中土不运，导致痰湿内阻，故见气短、心悸、咳嗽痰少色白。治宜健脾益气，温中散寒。
基本处方：人参10g，干姜15g，炙甘草20g，白术10g，瓜蒌皮10g。
方用理中汤培土生金，健脾化痰。

六、中医组合拳

中医治疗方案是组合拳，不仅仅用汤药、颗粒剂、中成药，对于重症患者，也可根据辨证情况使用中药注射剂，还可用中医特色疗法。特色外治法对患者消除恐惧、焦虑，改善失眠等效果很好。如2月3日教第一个患者做床上八段锦的时候，患者已两天两夜没睡觉，当他打完八段锦时就觉得“胸不憋了，没那么闷了”。再者，他不是重症患者，胸闷是由于焦虑、恐惧导致。练习八段锦恰恰可以舒畅全身气机，缓解焦虑、恐惧，改善心境。耳穴疗法对改善睡眠很有用。有一位患者三个晚上没睡觉，贴上耳穴后，能睡4小时，效果非常好。如果患者出汗很多、没胃口，可用中药调理脾胃，改善食欲，从而提升正气，就能够解决出汗过多的问题。正所谓得胃气者，得天下。因此，在治疗的时候，要注意不败胃气，不伤正气，不忘补阳气，患者就有生还的希望。

在武汉抗疫期间，发现“气虚”贯穿全程，表现为动则气促，心悸、虚汗及脉细数等。气虚日久，损及阳气，阳虚而见畏寒肢冷、下腹冷及腹泻等。因此，祛邪的同时应注意温阳益气扶正，但注意少火生气，太过则容易化火化燥。小剂量用药益气扶正，使脾胃得以运化，则气血生化有源。

中药注射剂的使用，早期热重者可选择痰热清注射液；重症患者可考虑用血必净注射液拮抗内毒素、抑制炎症反应、改善免疫功能、调节凝血平衡、保护组织器官等。危重症期可予参附注射液回阳救逆、生脉注射液益气养阴。

新型冠状病毒肺炎重型、危重型患者多存在气道黏液栓，中医将其归为“痰”“湿”“瘀”。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。热毒痰瘀既为此次肺炎的病理产物，同时也是致病因素。因此，对于小气道黏液栓的治疗来说，大的思路应该是健脾化湿，培土生金，佐以活血化瘀为法。

新型冠状病毒肺炎恢复期的治疗是中医的优势。恢复期患者仍存在倦急乏力、气短、纳差等症状，这种情况属于中医所说的正虚邪恋。治疗上，在补虚的同时，仍要注意化湿解毒。对于重型、危重型出院患者来说，肺功能损伤比较重，甚至有肺纤维化改变，中医将其归属于痰瘀阻络，治疗上在调理肺脾肾虚的同时，佐以化痰通络活血之药，可考虑膈下逐瘀汤加人参。服用汤药的同时，可配合中医外治法、传统健身功法(如八段锦、太极拳）促进疾病康复，提高生活质量。

七、中医外治法

《黄帝内经》用十六个字解释了人生病的原因—“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。因此，针对患者不同的病因病机，采取不同的针药并用方案，同时辅以八段锦、耳穴压豆、穴位敷贴等传统疗法和外治法，有助于扶正祛邪。

（一）针灸救治急危重症
常用的急救中医针法可有效缓解患者气促气短、呼吸困难、恐惧焦虑、心悸等症。太溪穴属足少阴肾经，为肾经的胎穴、原穴，是肾经元气经过和留止的部位，具有滋肾纳气的作用，有强腰膝的功效，古人称之为“回阳九穴之一”，又因其具有很强的回阳救逆之功，素有“人体第一大补穴”之称。针刺太溪穴，可以扶助元气，扶正以祛邪，进而救肺，阻断疫毒犯肺后逆转心包。

（二）八段锦
八段锦具有800多年的历史，对慢性病、急性病、重症等患者的正气恢复有协同作用。治疗新型冠状病毒肺炎的大法为“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”。八段锦通过8个优美的动作锻炼人体四肢，达到强健身体、气血流畅的效果，从而提升人体阳气以及代谢功能，增强自身对抗湿毒的能力。四肢强，阳气旺，心脏则健康。对于需要卧床的患者，在精神状态尚可的情况下，可通过坐式八段锦来加强锻炼。建议在患者服药后1小时练习八段锦，以微微汗出即可，勿太劳累。
部分患者可出现焦虑、不安、失眠、厌食等应激反应。八段锦非常重视深慢呼吸结合动作，降低交感神经兴奋，从而减轻焦虑，以达心身共调，有益于更好地康复。
练习八段锦讲究调身、调心、调息相结合，动作柔和、自然顺畅、形神兼备。全套动作简单明了、易练易学，适合不同年龄阶段的人锻炼，长期坚持锻炼可有效促进体内阳气的生化，疏导气机，调补五脏六腑，从而达到消除内虚、防病强身的作用。

（三）刮痧
概述：刮痧具有开腠理、疏通经络的作用。
如咳嗽、咳痰、发热等，可选择手太阴肺经的循行部位进行刮痧；情绪焦虑者，可刮拭督脉、足太阳膀胱经等阳经循行所过处，以缓解不良情绪。膻中、合谷、太冲等穴为调理气机的常用要穴，除背部刮痧外，可配穴使用，促进气机运行。

（四）耳穴压豆
概述：耳与经络、脏腑之间具有密切的联系，具有双向调节的作用。通过刺激耳上相对应的穴位，可以起到治疗疾病的效果。
发热：主穴取交感、肾上腺、肺、脑干、丘脑等。
咳嗽：取神门、气管、支气管、肺、平喘、枕等穴位。
乏力：取交感、肾、肝、口、脾、三焦、神经系统皮质下、身心穴(耳前）等穴位，以改善患者乏力症状。
焦虑：主穴取枕、脾、神门、神皮、神衰点、神衰区(前后）等，配穴取心、脑干、快活穴、身心穴等；失眠者，配肝、胃、多梦区(后)等。
胃肠不适：主穴取神门、交感、脾、消化系统皮质下。恶心呕吐，配胃、肝、胆、贲门、神经系统皮质下；腹泻便溏，配枕、肾、直肠、大肠、乙状结肠；腹胀纳呆，配胃、腹、腹胀区、迷走神经；便秘，配肺、三焦，以促进肠蠕动。

（五）穴位按摩
缓解外感症状：按摩曲池、合谷、风池。
调节情绪：头部按摩印堂、太阳、头维、百会等穴位，即“开天门”；按合谷、太冲、膻中等，亦可选背部神堂、魄户、魂门、意舍、志室等穴。
调节胃肠：腹部自中脘一左天枢一气海一右天枢行顺时针揉推约10分钟，再点按中脘、天枢、气海，每穴30次，每日2~3次，以促进胃肠运化，促进矢气排便；腔中、列缺、内关、气海、足三里等穴位有协同降逆平喘作用，腹胀便秘者可加按天枢、脾俞、大肠俞等穴。每穴点按2~3分钟，每日2~3次。

（六）中药灌肠
“肺与大肠相表里”，新型冠状病毒肺炎患者多见腑气不通，肺气不降，可用大承气汤、小承气汤等保留灌肠，起到荡涤肠腑，稳定肠内菌群的作用。

八、饮食调护

新型冠状病毒肺炎患者的基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，兼有“寒”“虚”夹杂。因此，在饮食上要注意做好以下几点。

1.避免生冷、肥甘厚腻 食物宜清淡易于吸收，避免肥甘厚腻助湿化痰。寒凉性较强的水果，如瓜类等同样不适宜食用。脾虚湿重明显的患者，牛奶等奶制品也不宜过多饮用。

2.合理饮水 由于新型冠状病毒肺炎患者湿邪重，因此要避免一次大量饮水导致水湿内停，而应少量多次饮用，尽量饮用温水。出汗多的患者可以适量饮用淡盐水。

纵览疾病发展全程，正气盛衰始终是决定病程发展方向的重要因素。寒湿为患，虽一时入里化热，但其热证为标，不可一味治标，更应治本。湿毒瘀结，损耗正气为本，治应标本兼治，扶正祛邪。

在新型冠状病毒肺炎疫情中，因湿邪为患，其显著表现为中焦脾胃功能失调。中医论治也始终离不开治“湿”，而减少轻症向重型、危重型的转变，关键就在于调治脾胃。热毒内蕴，内陷营血，腑气不通是感染加重的主要病理基础；外来之邪与正气相搏，入里化热，变生热毒，疫毒煎熬血液，加上气虚无以行血，则血行瘀滞，津液停化而为痰浊。热毒痰瘀既为此次肺炎的病理产物，同时也是致病因素。同时，本次疫情寒湿为患，易伤阳气，部分患者正气衰弱，不足以抵御疫毒，因此发展至重型、危重型的脓毒症患者更应该重视扶正祛邪。

外邪内侵使肺失肃降，肺之治节不行，人体津液不行，脏腑失养，正气渐衰，邪毒一旦直人脏腑，顷刻危在旦夕。同时，肺与大肠相表里，无肺气肃降则大肠浊邪不能排出，邪毒积聚，损伤肠道。本次肺炎危重症出现感染、休克病变中，肠道既是易受毒邪侵袭之地，又是毒邪蕴生之所。同时，肺朝百脉，毒邪由肺内陷营血，瘀血阻络，痰瘀内阻，脏真日损，邪入脏腑。故在新型冠状病毒肺炎论治中，尤其应重视祛瘀通腑，这也是逆转危重型、重型为普通型的关键所在。另外，患者的恢复一定要注意脾胃问题，有胃气则生，无胃气则亡。先安未受邪之地，故一定要注意固护胃气，将益气健脾、培土生金贯穿治疗的始终。

中西医结合是这次抗击新型冠状病毒肺炎疫情的一个显著特点。除去湖北省，全国各地治疗新型冠状病毒肺炎患者采用中西医结合治疗的超过83%。中医对患者早期干预，轻型患者可中医主导，重型和危重型患者可采用中西医结合救治。在中医方面，通过中医组合拳，包括中药汤剂、中成药、中药注射剂、针灸、八段锦外治法等综合治疗，可为抢救危重型患者搭好平台。在西医方面，可发挥控制并发症、多脏器衰竭、休克、呼吸衰竭等优势。中西医协同起效可发挥“1+1大于2”的效果，缩短住院天数，提高患者救治率，减少死亡率。

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