刘清泉 陈潮祖医学论坛 1周前
导读

作者刘清泉，为首都医科大学附属北京中医医院院长，也是此次新冠肺炎第一个进入疫区的高级中医专家，为最初的几版中医诊治方案的形成做出了巨大贡献，对于疑难危重症及传染病有着深刻及独到的见解。此文为其在温病学高级研修班的讲座整理，摘自《中医急诊临床三十年》.中国中医药出版社出版。

引言

当年我当学生的时候呢，对温病学也是非常喜欢从背诵《温病条辨》到背诵《温热论》，再到背诵《瘟疫论》，都在背这些书。感觉有很多好的东西，似乎满怀信心地学了，就可以去看病了，就可以做医生了。然而到临床以后有一种感觉，学生时代学得非常多，一到临床上呢能用的不多，感觉所学的温病理论与临床实际有一种距离。随着时间的推移，在临床中遇到的病人多了，接手治疗的也多了，对于临床渐渐有了一些想法。急诊处理的病情就是比较急点，作为一名急诊医生，我在此谈谈疫病的治疗。

中医治疗发热性疾病的现状

咱们在临床上看病，更多的时候是基于内科学的一些思路去做。来了一个发烧的患者，比如感冒，考虑外感发热更多一些，因为这样考虑起来很简单也很容易去治。咱们用中医的发热理论一谈，老百姓也就很清楚了。这个人是一个风热，这个人是一个风寒，包括咱们科普上也天天在讲风寒、风热。有时候我在想，咱们在学校里学的温病的病名、伤寒的病名，似乎很少有人谈及，除非我们读古代的或近代的某些医案时，才可能看到风温的诊断、春温的诊断。那么这种病是不是没有了？为什么咱们在临床上很少把病人诊断为春温、暑温、风温、秋燥？我们没有这样的诊断了。到底是这个病没了，还是咱们作为医生对于这个病的诊断不清楚呢？我想，是咱们把当时学的温病学的相关理论给丢掉了。

西医呢，来了这样一个发热病人，他们先诊断是细菌是病毒，还是别的什么原因。若是病毒引起，还要再细分是哪类病毒，是流感病毒还是腺病毒还是别的什么病毒，西医诊断很清楚。到咱们中医这儿，就是大道至简，一统天下，风寒风热好像能解决所有发热问题。事实上我们用风寒风热来指导治疗，很多病不一定有效。所以人家说中医没有效，中医不会看病。年轻的医生初到临床，也用这些看病，也没有效。

这就出现了一个理论和临床如何对接的问题。我考虑这些现象产生的原因，是我们在传承温病的理论、热病的理论、伤寒的理论方面出了一些问题。我们把很多传统的病名、病机给忘掉了，只是用内科学的思路分析当今存在的一些发热性疾病，我们陷入了一个困境。我在想，为什么张仲景的年代用六经辨证，到《瘟疫论》的时代变了，到叶天士、吴鞠通又变了，都有变化。轮到我们当今的大夫来看病，来个发烧就要看看是里证还是表证，是表证就分风寒还是风热如果就是这么简单的话，那中医也太好学了。

我治疗疫病的一些体会

疫病的理论，咱们现在可能忘了，先说说病名诊断。这两年我跟流感打交道多一点，跟病毒打交道多一点，我隐约感觉到我们古代所说的风温、春温、秋燥、暑温，很可能就是某一个病毒或某一个病毒群的感染。不然的话，它不可能在某个季节发病特别多，实际上就是病毒不一样而产生的问题。在2010年前后，我感觉最明显的一个变化，是在2009年12月份的时候有一个流感小爆发，就是H3N2，病人的临床特点也非常清楚，来了就是发热、恶寒、浑身疼。那么咱们看，就是一个风寒发热，风寒引起的问题。过了几天，到了2010年1月5号以后，突然发现来就诊的流感病人发生了一个变化，出现高热，点都不怕冷，没有恶寒的表现。

因为在这以前经历过H1N1，我感觉导致流感的病毒肯定变化了。果然，之前即2009年12月份的流感中，H3N2这个病毒在所有流感里面占70%多，H1N1仅占23%。就在几天的工夫里，H1N1的比例由2.3%上升到23%，由23%上升到60%多，直至70%多。病种发生了变化，临床特征也变了，一个发热、身痛、恶寒，一个发热、身痛、不恶寒，前一波病人是伤寒，后一波病人是什么呢？是温病，两个不一样了。

张仲景讲伤寒和温病的区别是什么？温病就是“发热而渴不恶寒”嘛，这在太阳篇里讲得很清楚。而伤寒是什么呢，“或已发热或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧”嘛。这两个病，西医看都是流感，但咱们中医单纯从风寒风热来论这个病，似乎不太一样，因为它们两个确确实实从病因的角度，一个伤寒，一个温病，两个是不样的。那么到底是春温，还是冬温，还是风温，还是秋燥？我感觉，古人给我们的病名是有深意的，可能不同的病名就对应着不同的病原微生物。H1N1、H3N2和今年的乙型流感对比，又不一样，不是单纯的寒或温。所以温病学在明清时候，分析和分类方法那么多，我个人感觉非常有道理。

现在的部分中医大夫，在传承古人疾病病名诊断的过程中出现了问题。我们应该回头看看张仲景的《伤寒论》、吴鞠通的《温病条辨》等，看看他们是怎么处理这个问题的。我感觉，咱们对于中医基本的东西，传承得还是不够。过于简单地去看待当今的疾病，导致中医疗效的下降。治疗呢也变得非常单一，实际上中医治疗的方式方法是很丰富的，如果单一化了，想提高疗效是很困难的。

建立中医传染病专科的设想

我感觉咱们温病学、伤寒学应该跟临床结合到一块去，应该在医院有这么一个相应的专科，才能够发挥其应有的作用。咱们公认的那些伤寒大家、温病大家，在当年都是临床大家，都是在看病的。温病和伤寒可能更偏重于传染病的一些理论，所以我感觉传染病也好，温病也好，伤寒也好，可以拢到起去，形成一个更好的专科，这是咱们目前应该思考的一个问题当然，在医院里面，我们设立有急诊科、感染科去做这项工作去，但是从实际情况看，大部分的工作是由传染病医院完成的，可是在传染病医院缺乏优秀的中医大夫，中医大夫想进去难度又很大，这是最麻烦的，目前普遍存在这个情况。中医院若要开设传染病这种专科就需要政府给予很多必要的支持。我相信，从伤寒、温病入手对传染病进行研究，一定会取得更好的成果两年我从急诊急救到传染病的会诊救治中，感觉还是有很多值得去做的事情。中医对于传染病的认识实际上是有很多东西值得咱们重新去理解和消化。疫病理论包括温病也包括伤寒，因为伤寒也是传染病嘛，《伤寒论》序里说得很清楚，如果不是传染病，张仲景的家人怎么会死那么快、那么多，只是这个传染病跟清朝的略有差异而已。中医几千年来的发展可以说与传染病息息相关，离开了传染病中医的发展可能没有现在这么大，张仲景的《伤寒论》实际上也是讲传染病。中医发展得最好最昌盛的时期在明清，从吴又可到叶天士再到吴鞠通，也是讲传染病。六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，都是咱们中医发展中的里程碑，都是基于传染病的，传染病在中医的发展中起到了非常大的推动作用。

从2001年开始，传染病每年一波，前两年是甲流，今年一开始是乙流，接着是腺病毒，腺病毒多少年没有了，今年它又来了，反复向人类进攻。病毒的不断变异、反复出现实际上是为中医提供了发展的机会，可以说是中医发展的又一个春天。从明清时期到现在一百多年了，又出现了这样难得的机遇，祝愿在座的诸位早日成为当代的叶天士、吴鞠通。

寒邪所致疫病

再说H3N2，以六经辨证，其性质是寒邪，是传染病，即寒邪导致的疫病，为什么这么理解？六经辨证的治疗里张仲景很少涉及营血分，营血分没有“寒”。有人说阳明病就是温病，但阳明病也没有涉及营血分，从六经辨证来看，寒邪所致的疫病更多的是少阳病，后期出现厥脱症。而三阴病的治疗，也是中医的优势，很多人都说是阳气虚，用附子用得很多，扶阳派这些理论，到底对还是不对，就有很多争论。

当今有很多问题是治疗引起的，是与西医西药的广泛应用密切相关的。为什么这么说呢？中医不能关门去想象，我中医如何如何，现在西医西药在咱们国家占主导位置，虽说提倡中西并重，但事实是西医独大。若要中西并重，应该是西医院有十家，中医院也要有十家西医有多少大学，中医也要有多少大学，事实上没有。北京的三级甲等医院有66家，只有7家是中医院，这个比例有多大？如果有100家中医院和100家西医院，我们再来看中西医谁更好。政府在决策和执行时有一些分歧在这里。

还有咱们中医自身发展也存在问题。比如发热的治疗，感染性疾病，西医就是输液，用抗生素。今天上午看了一个小孩，春节后出现呕吐、咳嗽，到现在几乎天天用抗生素，结果还是咳嗽，还是反复发烧，抗生素已经用了几个月。这些治疗方法的使用会对中医的证候造成很多影响，中医不能不考虑这些因素，更不能忽视，否则病因病机的分析就会出现问题。输了那么多液干吗去了？它要么伤阳气，要么郁热了，腿肿了。西医里面经常见，现在叫做毛细血管渗漏综合征，因为输液多了伤了阳气，气化不行了。这时就该咱们考虑如何使用《内经》《伤寒论》的理论去解决了。现在温病治疗中很少出现热入营血的情况，这与西医使用抗生素有关。

在我国还有个问题，就是滥用中成药，家家户户都有清开灵口服液、板蓝根冲剂、感冒冲剂等发烧都吃，吃得对不对不知道。抗生素使用不合理，中成药使用不合理，两个不合理加一块问题是很大的我们中医不能忽视西医治疗的特点，西医也不能忽视中医中药在老百姓心中的地位。中成药或者抗生素的滥用，这是当今发热性疾病、感染性疾病治疗过程中不能不考虑的问题。尤其H1N1病毒流行那年我们看看卫生部从全国的西医院调来的1000个病例里面，都在治疗发热的同时用了中药，什么莲花清瘟、双黄连等。如果你忽略了这些中成药的作用，就会对治疗有很大影响。咱们对于伤寒的治疗要注重扶阳气，这些中成药的使用可能对病机的转变起了很大的作用。患病初期我们一定要将温病和伤寒分开，其病因可能很像，但是治疗截然不同。卫气营血就是一个由表到里的传变，六经辨证也是由表到里，病因不同，导致治疗的点不同。

内伤基础上的疫病

还有一种温病或者确切地说叫疫病，古人都谈过，李东垣《内外伤辨惑论》里谈了很多，这就是发生在内伤基础上的疫病。目前这类病很多，占的比例也很大。新中国成立前国人的平均年龄是46岁左右，新中国成立后逐步增加至现在的73岁左右，这是社会主义的个成绩，但这些人中大都有慢性病（即内伤）。在内伤基础上的传染病的治疗是我们应该思考的问题，有糖尿病、高血压等慢性病的病人多了，当有传染病来的时候，这些病人死亡率高，尤其是老年人。前几天王辰教授在呼吸论坛大会讨论时说，目前患肺炎死亡的病人里大都是老年人。为什么呢？因为老年人大都有慢性病，内伤的问题你不能不去考虑。我们回头看看李东垣为我们留下了什么，《内外伤辨惑论》里的补中益气汤、清暑益气汤等，这些方子都是针对内伤基础上得了疫病、传染病、发热性疾病的，有时间不妨回顾一下《内外伤辨惑论》《脾胃论》等，有很多值得我们去思考和学习的内容。

夹杂湿浊之气的疫病

瘟疫夹杂浊气的，可以不寒也不温，也可以有寒又有温。夹杂湿浊的疫病，吴又可在《瘟疫论》里谈得比较多，这类疫病一旦发生，传变快，死亡也快。在早期这类疫病跟经典的温病伤寒不一样，所以吴又可针对夹杂湿浊这一特点治以达原饮。吴又可最大的发明就是达原饮和邪伏膜原理论。这类疫病如果出现邪气入里化热、伤正，其治疗仍然离不开白虎汤和承气汤。很多疫病的基础就是阳明病阶段，古人是这样来说的。阳明病就是病比较重的一个阶段，把阳明气分处理好，病人的死亡率就会下降。

我国现代著名中西医结合感染病大家-北京友谊医院的王宝恩教授，主要研究肝病、重症传染病、重症感染性疾病三个领域。他对于重症感染性疾病的治疗，抓住通腑泄热这一要点，实际上就是抓住了中医所说的阳明病阶段，阳明病的问题解决了，死亡率随之下降。对于感染性疾病导致的多器官功能衰竭，抓住通腑就能降低死亡率，这是王宝恩教授的宝贵经验，也是近几年我参与他们的研究后得出的体会。王宝恩教授及其团队更多的是研究西医所说的“胃肠黏膜屏障”，这与中医所说的阳明病有很大的相关性。王教授的这些硏究对咱们如何将中医经典里面的理论与现代疾病结合提供了一个借鉴。

吴又可的《瘟疫论》用的是表里传变，分为九种传变方法，这是他对于中医学的贡献。他当时觉得包括六经辨证在内的许多学说不足以解决所遇到的所有临床问题，所以深入疫区去实践、去思考，形成个新的传变理论，给咱们治疗疫病提供了一个新的思路。对于新发传染病我们怎么处理？首先要思考如何辨证施治，使用什么理论去指导临床。当然，温病最经典的理论还是卫气营血和三焦辨证，但吴又可的邪伏膜原和邪气九传也给我们提供了新的思维方法。

论温热之邪所致的疫病

温热邪气所致的瘟疫，起病就表现为伤阴入营血。300年前病人只能喝汤药，病重又喝不进去，很快阴液大伤，从现代西医角度来看存在着严重的脱水，然后进入DIC，出现凝血功能紊乱状态，从中医看就是卫气营血的传变。叶天士是卫气营血理论的发明者，他当时是真的都看到了，卫气营血证都在临床遇到了。20世纪60、70年代还有很多营血证，但自从有了输液，营血证少了很多，液体一输进去就麻烦了，对疾病的传变产生了很大影响。古人的经典理论我们不但要学透学好，还要结合现在的临床实际情况。现在的医学发展和医疗现状是我们不能忽视的，如果忽视了，就会使治疗产生偏颇。

当年有位记者问我，你对于李可用这么多附子如何评价？我说很简单，李老先生的治疗方法是在特定的生活环境、特定的医疗条件下形成的，这种方法治好了很多人。在贫困偏僻的山区没什么先进的治疗手段和方法，只有靠这种方法来尽可能挽救病人的生命。如果要将李老先生的经验推广普及，我认为是需要斟酌的。对一个事物的认识，我们一定要充分考虑当时的环境及其他相关因素，而不是说拿来就用，这样才妥当。前几天我看赵绍琴老的一本书，他把卫气营血应用于很多内科病的治疗，比如慢性肾炎，赵老在治疗中常提到热入营血，但这个“热入营血”跟急性传染性疾病的热入营血不一样，一定要把既定原理结合当时的环境和患病群体去使用，否则就会出现一些问题。
我认为吴鞠通对于阳明病、中焦病的治疗是高过张仲景的。张仲景治疗阳明病有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、厚朴三物汤，在此基础上吴鞠通有宣白承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤等，使得阳明病的治疗方法更加丰富。王宝恩教授是西医出身，他用厚朴三物汤治愈了很多病人，他觉得这个方子非常好便经常用，其实阳明病治疗里面中医还有很多好方法值得咱们去思考。

“辛凉”是温病学的重大发明。对于“辛凉”我认为没有辛凉解表药，也没有辛凉解表剂，只有辛凉解表法。辛凉解表是什么？就是清热解毒药合理地配上辛温解表药，银翘散就是。很多年轻医生看到辛凉平剂中用了辛温的药物，去掉吧，于是只剩下清热解毒药。那么是不是可以把中药教材中的辛凉解表药拿掉呢？解表药应该是辛温透达的，本草古医籍里只有解表药，没有辛温解表、辛凉解表之说，本草古医籍如《本草纲目》等是按果实、矿石等分类的，近代才以功能来分类。

叶天士、吴鞠通的卫气营血、三焦辨证给我们提供了很好的思路如果是温热病照着这个思路走就可以；伤寒照着《伤寒论》的六经辨证的思路走就可以；如果夹杂内伤的就需要考虑内伤的原因；如果有浊气，传染很快的，一定要考虑是不是邪伏膜原，邪伏膜原与张仲景《伤寒论》少阳篇有一定的关系。

从病因论治与从病机论治

温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。叶天士是著名的伤寒大家，那个年代，对于不同性质病邪所致的疾病，其治法是不同的。伤寒与温病的病因不一样，治法就发生变化。对于外感病我至今的体会是：与从病因治疗比较，从病机治疗更重要。

在H1N1流行的时候，我的硏究生用麻黄汤治疗了100例有流感表现的病人，不管是HN1还是H3N2，病人既有发热不恶寒的，也有恶寒的。实际上这100例中一部分是伤寒一部分是温病，但最终退烧效果一样。我体会如果是表证，银翘散是透的，麻黄汤也是透的，把邪透出去就行了，你抓住病机和病位就够了。为什么对于感冒，不管是风寒风热，白加黑都有效？其实就是针对病邪的部位，将清解的药和治疗卡他症状的药掺合在一起。临床治疗外感病，不论风寒还是风热不论使用六经辨证还是卫气营血辨证，只要病在表或在卫分，重视的都是透邪外出。有时我们自觉不自觉地将简单的问题复杂化，这一点值得引起我们注意。

吴鞠通说太阴风温初期应当用桂枝汤，这一点对还是不对，经过这些年的观察我觉得是对的。吴鞠通不是针对邪气的性质，而是把握住透邪外出这一点，营卫调好了邪气就出去了，汗出邪一退，病也就好了。吴鞠通也好，叶天土也好，他们对于仲景学说的继承非常地道，他们对于经方的使用非常精深。对于伤寒与温病这两个学科没什么可说的，高级的问题是在阳明期，阳明多气多血，热邪容易进入气血，寒邪容易入里化热伤阴。当今临床西医西药影响了疾病的传变，比如输液、激素、抗生素、营养支持等的使用。把这些考虑进去以后不论对于伤寒还是温病，或者笼统地说对于外感病的治疗，都会有个更深入的认识。无论是使用六经辨证还是使用卫气营血辨证，都可以在—个平台上去做，都可以拢到一块去治。

如何以中医之道驭西医之术

我这十几年一直在治疗重症细菌感染，感觉在早期基本是两个问题。一个是病在气分和少阳经的问题，二者应合方一起治；另外一个就是病邪伤阴。ICU中我现在基本能做到让病人不伤阴，在疾病的治疗中病人很少出现舌绛或者舌光无苔，这就是现代支持治疗所起的作用。但是ICU中出现伤阳耗气和厥脱休克的病人多了，表现为突然手脚凉，整个循环出现冋题，这便是营血出了问题，阳气伤了，气不摄血了。ICU中我们爱用人参补气，回阳气、增元阳，增加人的气化作用。液体输进去之后，需要阳气气化把液体变成阴，如果输完液体以后病人出现水肿了，可能是这个人的气化不好。我过去用四皮饮、真武汤、疏凿饮子、麻黄汤等来治疗这种水肿，疗效并不满意，最后是通过益气、温阳、助气化来解决的。如果用一定要早用，尽可能避免病人出现这种情况。我去外院会诊时，经常是病人已经出现这种负面情况了，非常难治。西医对于重症细菌感染的治疗方法，有一种叫早期液体复苏，就是大量补液，但是补液的量不好掌握，容易出现问题我治过一位70多岁的老先生，是中风后遗症的病人，病情是糖尿病合并肺炎感染，还出现了休克。第一天液体输了1万多毫升，病人状态很好，没有出现问题，第二天输了8千多，第三天输了7千多，感染逐步得到控制，但是没有注意及时减补液量，第四天又输了7千多，结果病人出现了心衰，也就是中医所说的虚脱。当时参附和生脉注射液用得少，清热解毒、宣肺化痰的药用得多。现在回过头想一想，其实前面的治疗也许不需要中医中药去清热化痰，西医西药就能很好地控制感染，解除痰热，中医中药只要关注保护阳气、助气化就行了。临床时中西医是可以进行合理分工和优势互补的。输液可以当做中医的补阴疗法，抗生素可以当做特效的清热解毒剂。西医补液时如果补液量不够则不能纠正休克，补得太多又会出现心衰，反反复复容易导致病人死亡。在补液时配合使用中药以后，可以让药液补得少了，而且能更充分地发挥药液应有的作用。

我想若是当年有这些补液手段，吴鞠通也一定会用。现在我们终于有了这些技术和手段，一定要充分利用，为我中医所用。从某个角度看，西医是具有中医属性的。我们不妨用中医的临床思维来分析一下。比如呼吸机，我认为是温阳的、救逆的，有时比独参汤、参附汤更有效。临床中我发现，如果是痰热腑实出现ARDS的病人必须上呼吸机，及时上呼吸机可以延长生命，生存力大增；如果是邪热内闭的病人上了呼吸机病情反而会加重，肚子越来越胀，肠鸣呜音越来越低。对于后一种情况中医有对应的解决办法，但如果拖延到肠梗阻阶段就无计可施了。当上呼吸机的病人表现为热实内结时，应早期给他用承气汤通腑泄热，让他跟呼吸机合拍。西医的方法是用镇静剂把病人镇静住，用肌松剂给病人松解，这些治疗实际上都是在泻阳气，没有阳气了，病人和呼吸机虽然合拍了，但以后脱机恢复起来很麻烦。

我在北京医院看过一个病人，高热、神昏、便秘，上呼吸机一个月了还撤不下来。我发现病人舌燥、脉细，说明补液补得不够，出现了腑气内结伤阴，进一步就会热入营血，于是开了5剂药，治用犀角地黄汤加宣白承气汤；又因病人腑实、神昏，嘱服安宫牛黄丸一天2丸。用药后病人高热、神昏、腹胀逐步都解除了。剩下的就是如何脱机的问题了。呼吸靠宗气，宗气来源于脾胃之气和自然之气，生成之后聚于胸中，司呼吸以贯心脉。呼吸机补足氧气（即自然界漬气）要想脱机，就得补充宗气的另一个来源脾胃之气，方用补中益气汤，3个星期之后病人终于脱机了。这个病人到底是中医治愈的，还是西医治愈的？很难说清。如果没有呼吸机病人早就死了，如果没有中医中药病人又无法脱离呼吸机，最终预后也不佳。对于呼吸机我们要善于归纳它的中医属性，要把呼吸机当做人参、附子来用，并且要有意识地防止人参和附子的不良反应，最后还要能按照中医的理论把呼吸机给撤掉。

我曾在东直门医院CU里做过基于中西医理论脱机的项目。东直门医院ICU有两个特点，第一是病人基本没有呼吸机依赖的，很少有上了呼吸机一两个月撤不下来；第二是出现细菌耐药的病人较少。这样的治疗结果是中医的还是西医的？我想是中医的，因为是用中医的指导思想去治的。我认为西医的治疗方法是具有中医寒热温凉等属性的，我们要学会接纳和吸收，以中医的理论去指导使用，为我所用而不是拒之门外，这样才能提高中医的疗效。如果病人是阳脱的，那么就应该上呼吸机，之后配合中医中药很快又能脱机了。不但是仪器，西药也是如此，分析、思考后再拿来用古人认识问题是非常到位的，我们现在面临的问题是如何把古人的东西传承下去并且充分加以利用。如果一个病人来就诊，我们能够诊出是春温还是暑温还是秋燥，那你的中医水平就到位了，就像赵绍琴老、任应秋老他们那一代带人了，他们能按照中医的病名去诊断。中医的病名不能丢，这一点过去我不太理解，西医的病名很明确，为什么要用中医的？很多老先生一直强调中医病名这些问题，经过这些年的临床我发现，中医病名不仅一个不能丢，而且要认真整理出来古代的这些病名到底是怎么回事？诊断标准是什么？我们应该好好思考一下。

对于重症的治疗，吴鞠通其实在书中讲得非常清楚。刘景源教授研究H1N1重症流感引起的肺炎的时候，发现其临床症状与《温病条辨》里的记载是十分相似的。太阴经温病上逆，只要一咯血，吐粉红色血水，病情就加重了，病人基本活不成，吴鞠通当时认为是死不治给出的参考方是犀角地黄汤合银翘散。现在我们怎么办？上呼吸机先把生命保住然后再治。生命支持是门技术，你可以认为它是西医的，你也可以把它变成中医的。有人说我强词夺理，我不否认，但我是用中医的理论去分析、去使用的。

什么是中医？就是在中医理论指导下的一种临床实践活动。如果脱离了中医理论的指导就不是中医。什么是中药？也是在中医理论指导下所用的药物，如果没有中医理论的指导就不是中药。三七皂苷是西药，确切说是植物药，其作用是改善微循环，它的寒热补泻属性是什么呢？银杏叶是中药，银杏叶中提取的东西是寒、是热、是补、是泻？归经属性是什么？如果说它能改善血管功能，这是西医的理论。这些提取物目前来看不是中药，最多算植物药。西医是提取出中药的有效成分做成了西药。我常说，临床工作时中西医不要排斥，中医要学会使用西医的治疗手段、方法及药物等，前提是在中医理论的指导下。中医有丰富的理论资源，无论未来医学如何发展，我们定要坚持以中医理论为指导。如果把中医、西医的长处融会贯通，是否能够形成既有别于传统中医，又有别于西医的“中国医学”呢？

创立新的疫病治疗体系

吴鞠通在《温病条辨》11条1里讲到病毒性肺炎、重症肺炎的些特点，其中“面反黑者”的这个“黑”字，我联想到1918年西班牙大流感的时候，很多病人都是面黑而死，其实就是DIC出血引起的，吴鞠通很早就注意到这个特点。由于条件所限，古时的重症传染病病人大都治不好。如今中医治疗配合西医的ICU、CCU，实现了中西医同步治疗，这些病人的治疗得到了很大改善。如何以中医理论来指导使用西医相关技术和方法，形成全新的中医辨证论治体系和病机演变体系，是我们要思考的问题。

对于当代温病的发病情况，我提过寒邪所致的疫病和内伤基础上的疫病的说法。有关这方面的认识目前还不多，是值得我们去思考的。其治疗，比如内伤基础上传染病的传变，补中益气汤和清暑益气汤是否能解决所有问题？是否有更好的方法？如果疫邪夹杂着湿浊，我们可以考虑用吴又可的理论和方法；如果病邪是以温热邪气为主的，我们可以考虑用叶天士的理论和方法。同时，我们一定要考虑到现状有些医生总是避而不谈现状，整个医疗的现状是什么样一定要分析，否则会有一些偏颇。学用任何一个新方，一定要分析此方当时是治疗什么病的。我跟学生们探讨过一个问题，既然有了四君子汤合四物汤为什么还有八珍汤、人参养荣汤、归脾汤？是不是我会用八珍汤了，所有气血双补的方法就都会了？我们要研究方证对应，更要研究方病对应。我在读方书时有一个很深的体会，某个方子的出现一定是针对某个病而且有其明确使用标准的。尤其是专病专方的出现，更能说明这一点。通过硏读镇肝熄风汤和建瓴汤，我们不难发现张锡纯当时治疗眩晕病是分期的。我们对古人医疗知识的探索和理解还远远不够。通过研究古中医治疗疫病的经验，我们对于当代传染病的治疗会有更深的体会。继承是基础，之后才是创新。

古人对于急性传染病、疫病的治疗经验非常丰富，我们完全可以拿来应对当今很多传染病，但是对于治疗慢性传染病的经验相对欠缺。对于某些病中医是否能治，还需要参照传染病的相关理论去思考、去实践，像赵绍琴老活用卫气营血理论治疗肾小球肾炎那样。通过学习以后，我们对于流感的治疗也说明了这个问题。

在甲型H1N1流行期间，我们当时不知道这个病的临床特征是什么，也不知道致病的邪气是什么。我们要首先弄清楚其临床特征，从特征入手推断其病邪的性质，到底是属于温病？还是伤寒？还是别的什么。望、闻、问、切这个基本手段不能丢，一定要重视舌象、脉象。我们当时作了调查，病人不分时间、不分地域，大都表现出发热而渴不恶寒的特征。由此判断H1N1是温病，不能按照伤寒来治，是温热毒邪致病。病人早期的表现是咽痛、咽痒、轻度咳嗽，用银翘散、桑菊饮去清利。病情重的病人表现为髙热、咳嗽、痰黏、口渴喜饮、目赤（白睛主肺，说明肺热）。抓住恶寒口渴这些症状，我们就可以基本鉴别是伤寒还是温病。

有句话说，有一分恶寒必有一分表证，如果在伤寒里，确实是这样，但是这句话对于温病意义不大。“或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧，名日伤寒”，这是伤寒的特征。只要有伤寒在太阳经流连不解，只要有恶寒不解，它就是表证，张仲景反复谈过这个问题，桂枝汤、麻黄汤就是解表的，针对的是病位。邪热闭肺者（轻症）表现为高热咳嗽，治以麻杏石甘汤；邪热壅肺者（重症）要泻肺，治以麻杏石甘汤合柴胡剂，虽然牵扯到太阳和少阳，但仍然是气分病变，还是要疏理少阳、泻肺清气分的。其实邪热闭肺的时候病情已经非常重，如果条件允许可以早些上呼吸机，否则病情很可能加重，甚至导致死亡。在甲流期间我还发现—个时间特点，正如张仲景、吴鞠通提到的，病的时间不一样，变化也不一样，一般发病三天出现壅肺，五天出现闭肺，咯血、咳嗽特别剧烈。危重症时如《温病条辨》第11条说的，出现血上逆了，咯粉红色泡沫痰了，即古人所说的死不治，现在可以用一些西医的技术手段保住命，但是能否救活还要看中西医的合作力度。泻肺时一定要用参保护正气，原因有二，一是病邪伤正，二是考虑西医的治疗对人体阳气的伤害。人参也好西洋参也好，生晒参也好，一定要加参保护正气。如果出现脱证，定要用人参，以人参、附子为主，而且人参一定要大剂量，30g、40g是不能解决问题的。

由于现代医学的出现，一定要六经辨证和卫气营血辨证相结合，当然这是特指重症治疗时应采取的方法每一次传染病流行其实都为中医提供了很好的发展机会。这个时候我们中医是大有作为的，首要的就是让世人认可中医的疗效。对于流感，西医过去不看好中医，认为中医做不了什么。但是H1N1以后的两年里，西医的看法在逐步改变，开始意识到中医是有效的。甲流流行期间我们做了关于H1N1轻症的药物筛选和临床研究工作，是由朝阳医院和东直门医院联合完成的。当时我们对于这次流感是完全没有概念的，完全是摸着石头过河，从头到尾用一个方子解决了问题。
为什么中医历来强调辨证论治，而此时一个方子就能解决问题？因为H1N1是一个病毒，都是中青年人得病，病因相同，证候相同，治法相同，用药相同。对于传染病以一方治疗是可行的。记得1918年西班牙大流感，当传到上海时却影响很小，治疗用的什么方？吴鞠通的银翘散。当时的药店都备有银翘散，一包一包的，谁来了给谁中医中药可以治疗流感，而且很有效，至于为何有效，如何治愈的，目前尚缺乏这方面的研究。2011年卫生部编制《中国流感指南》时，周平安教授和我应邀前往。当时由钟南山钟院士牵头，他说了几点原则，比如中药饮片和中成药可以写进去，但是中药注射液不可以。

2011年版《中国流感指南》是新中国成立以后发布的第一个流感指南，而且是中医直接参与的。以前我国医学界编写各种指南时，中医很少能参与进去。

小结

在临床这些年，我一直认为一个诊断明确的病，其治疗一定没有多大变化，除非你的诊断不准确。比如头痛，血瘀头痛也好，肝阳头痛也好，治疗是没有太大变化的，但如果只知道是头痛，一定是有变化的，因为靶点不够明确，治疗也就不会有效。我一直在想，风温、春温、暑温……这些与当今的不同流感病毒之间到底是什么关系？温病里有诸多的治疗体系，诸多的方药，这一切是不是与病毒不一样有关？这些年我一直在做这件事，想把这些梳理出来，比如，由CDC在流感患者来了以后判断是什么病毒，我们来判断是中医的什么病，病因是什么，治疗方药是什么，我们做这个探讨，到最后H1N1是中医的什么，H3N2是中医的什么，H5N1、腺病毒、乙流感，还有其他的病毒感染都是什么。

很多内科的疑难杂病很可能就是由于某些病毒感染导致的，从温病理论入手来探讨，收获的可能不只是疗效，对中医理论的提高也可能会有很大帮助。刚大学毕业时，我觉得学了温病没什么用，说实话在2009年以前我是不会使用银翘散的，直到看到H1N1病例后，我知道这就是银翘散证，用银翘散是可以治疗的。这是对于病、方、证的理解不到位，看到这个病了也不认识。

很高兴能够和大家交流，谢谢！
编辑：袁韬

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