陶氏診療院

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2018-09-29
舍与得
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中医临床七戒(肺腑之言)
一、戒以“病”统“证”
中医、西医是两个各自独立的医学体系。西医着眼于局部病理变化的“病”,而中医重视概括多种因素综合作用结果的“证”。

“证”包括了病因、病位、病性,临床表现及其发展规律,是有形、有色、有症可寻,且包含了邪正关系、体质、情志、时令、气候等。但目前临床上存在这样一种做法:以现代医学的“病”统祖国医学的“证”,“证”机械地为“病”服务。如“贫血,气血虚弱,益气养血”;“髙血压病,肝阳上亢,平肝潜阳”,等等。

这种诊治思维,把两种不同理论的医学体系混为一谈,将中医的“证”局限于西医的“病”,违背了中医辨证论治的思维方法,难免是要失败的。

中医、西医都是研究人的生命与疾病这同一对象,所以在许多方面与环节上粗看相似,但实则大异。

如果先辨西医的病,然后再进行中医辨证,西医的诊断先存于医生的表象之中,那么他的注意范围很容易局限在已明确的诊断范围内,因而出现思维狭窄僵化,忽视中医基本理论的弊端。

因为西医的病只是临床某些症状与中医的证候相类似,但二者概念的内涵是不相同的,若视为相等关系,得出的判断推理也是不可靠或错误的。

▉二、戒弃“枪”取“弹”
辨证论治乃祖国医学精华所在,是认识与治疗疾病的独特方法,对临床有重要的指导意义。但临床上却有这样一种趋向:西医诊断,中药治疗。

一味追求某方某药可以消炎、抗病毒、降压、降脂、降酶等。这实际上是一种弃“枪”(指辨证)取“弹”(指方药)的作法,貌似中西医结合,实则曲解、背离中西医结合,非但不能有利于临床治疗,有时还会误治、失治,或谬治。

因为中药的升降浮沉、四性五味是和“证”紧密相联的,中医治病组方用药必须根据“证”的特点,有是证用是药,药随证变,只要证情相符,虽是同病异治,异病同治,却能殊途同归。

因此,我们应该坚定继承辨证论治,保持“证”的特色,让宝库中的方药在中医理论体系指导下,发挥其全部作用。

诚然,笔者并不是否定某些方药的新进展,也并不排斥其它研究方法,而意在要重视中医传统理论,免失根本。

▉三、戒囿于经验
所谓经验,是指医生在临床实践中获得的诊治疾病的知识和技能,它是在医学理论指导下进行医疗实践的产物。它能够提供和启发诊治思路。

经验是宝贵的,它在诊治疾病,促进医学发展中都有极为重要的作用,但是,经验也有它的局限性,囿于经验使之固定或绝对化也不正确。

因为一个临床医生所经历的病种是非常有限的,因此其临床经验也是有限的,而这种经验的思维形成后,常常束缚思维于特定的习惯模式内,一遇病人便自然而然地与以往的经验联系起来,在疾病的诊治上容易墨守成规,对新情况、新问题,照旧是老经验,把貌似经验范围内的疾病误诊为经验认识范围内熟悉的疾病,把已变化了的疾病误诊为原来的疾病。
如一遇胆湿热阳黄患者,肝功不正常,经用清热利湿退黄,治疗一段时间后,病情好转,但有纳差,腹胀,神疲乏力,舌淡苔白,脉细弱等脾气虚弱之征,此时若胶柱鼓瑟,仍然是老经验,方药如前,虚当实治,苦寒败胃,其结果只能是耽误病情。

一个医生不管他的经验多么丰富,他对病人病情的了解也是无限度的、无止境的,特别是对疑难病证的诊治,只靠经验,更不能获得最佳疗效。

我们应该让宝贵的经验在脑子里留下一条痕迹,但不能把它当作一种“重复”,只能在诊治疾病思维过程中起“向导”作用。


▉四、戒本本主义
青年中医记忆力强,思维敏捷,基础理论较扎实,但是也还存在着一种对理论、对书本的思维惯性,容易搞“本本主义”。

一些青年中医认为只要理论记得熟,条文背得多,就能做一个好医生,而忽视读书与实践的关系,以及积累临床经验的重要性。殊不见,有些人中医理论讲得头头是道,可病人服药并不灵验,有人称其为“有学(理论)无术(临床实际技术)”。

因书本知识是前人经验的总结,记载的疾病是疾病的典型,但在临床实践中很多病人并不是按书本上的规律生病。

“熟读王叔和,不如临证多”,只有经过反复实践,才能对正常舌、脉和异常舌、脉作出较准确的判断。若仅照书本知识来应付瞬息多变的临床病证,难免有按图索骥之弊。

笔者在实习时,曾遇一患者,坐则俯桌,声称头重痛,难以支撑,身困乏力,舌淡红、苔薄腻,脉浮,辨证为风湿头痛,用九味羌活汤加减治疗罔效。

后让实习老师诊治时指出:“舌虽淡红而边有齿痕,脉虽浮而无力,此乃气虚则清阳不升,浊阴不降,清窍不利而头重痛。”用补中益气汤加味三剂而愈。

对于中医学这门学科,既要钻研理论,又要勤于实践,积累经验,才能提高诊治水平。


▉五、戒凭脉诊病
中医临床常见病人就诊,手臂往脉枕上一搭,闭口不提病情的现象。个别医生也竟然随意逢迎,故弄玄虚。

脉诊是重要的诊断方法之一,但不能代替其他诊断方法。脉象只是病人临床表现的一个方面,而不是病证的唯一表现。轻率否定脉诊,认为可有可无是片面的,盲目夸大其临床意义,认为他包断百疾,神乎其神也是不科学的。

有时脉象还可出现假象,或与病证不相应。因此,临证必须四诊合参,综合分析,脉证不符时更要根据全面情况来决定“舍证从脉”或“舍脉从证”,以免误诊。

▉六、戒画蛇添足
临床上还有一种情况,即在中医辨证求因、审因论治后,再根据西医的病名画蛇添足。

如辨病证为风寒感冒,投以辛温之剂已属对证,但由于受到“感冒主要是病毒引起”的影响,而加上所谓“抗病毒”的苦寒之品大青叶、板蓝根。如此选方用药,既不是正治,又非反治,实有悖于中医理论。

这种不做具体分析,混淆不同概念的做法,无疑会影响疗效。

这不是固步自封,厚古薄今,如果是风热感冒,肺热咳喘,加入上述药物则是无可非议的。

▉七、戒今方明更
近年来疾病谱的改变,中医门诊上多见顽固、慢性、疑难病证和一些经西医治疗效果又不大的疾病,迁延缠绵,恢复缓慢,这就要求医生具有卓识定见和刚毅守方的思想。

这里的守,是在认识疾病变化规律,辨证准确,立法选方对路,用药恰当前提下的守,不能和静止性临床诊治思维方法混为一谈。

临床报道常可见到某病服几十剂而愈,某方坚持服几百剂而病愈,都说明了有方有守的重要性。

因为上述疾病的收效往往有一个量变到质变的过程,有时一个对证的药,初服三五剂,尚未达到“饱和量”,看不到成效,若医无定见,改弦易辙,更法更方,就把治疗在量变到质变的渐进过程中止了,其结果必然是前功尽弃。

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