今天我在这里给大家分享的题目是《荨麻疹中医治疗思路与方法》。讲座的提纲是荨麻疹的概念、发病机制、临床表现、病因病机以及治法方药。什么是荨麻疹呢？荨麻疹是一组异质性疾病，是临床上反复发作的过敏性疾病，是由皮肤粘膜小血管扩张和通透性增加而导致的一种局限性水肿反应。临床主要表现为风团和红斑或者血管性水肿。荨麻疹的病因很多，而且比较复杂，大约有75%的患者找不到原因，尤其是慢性荨麻疹。过敏原如食物中的蛋白、某些药物成份、花粉等吸入物都是常见的致病因素，但因其他因素致病的也不在少数，比如感染因素、物理因素、动物因素、植物因素、精神因素、遗传因素、内脏和全身性疾病等均可引起发病。此外，荨麻疹十分常见，15%到20%的人一生中至少发生过一次，任何年龄均可发病，成年人多见。临床上可分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹以及某些特殊类型的荨麻疹。急性荨麻疹大体上在六周以内，一般发作大于六周的称为慢性荨麻疹。特殊类型的荨麻疹，主要包括接触性荨麻疹、人工性荨麻疹、迟发性压迫性荨麻疹、冷性荨麻疹、热性荨麻疹、日光性荨麻疹、运动性荨麻疹、震荡性荨麻疹，水源性荨麻疹、胆碱能性荨麻疹、肾上腺素能性荨麻疹，遗传性家族性荨麻疹综合征，另外还有施尼茨勒（Schnizler）综合征，巨大型荨麻疹，大疱性荨麻疹，自身免疫性荨麻疹等。

中医学对荨麻疹的定义，早在《黄帝内经》中就把荨麻疹称作“隐轸”；在秦汉时期《神农本草经》里边把荨麻疹称作了“瘾疹”；在隋代巢元方著名的《诸病源侯论》一书当中，把荨麻疹称为隐轸、隐胗、赤疹、白疹等；清代《外科大成》把荨麻疹称作“游风”；何梦瑶在《医碥》中把荨麻疹称作了“风疙瘩”，大体上这些古代对于荨麻疹的不同的命名，都不离疹、风、隐等几种。在《诸病源侯论》、《神农本草经》以及《丹溪心法》等著作中，对荨麻疹常用的名称，常称为叫“风瘙瘾疹”。所谓的“风”，是指荨麻疹与风邪关系密切，因为荨麻疹在发作的时候，往往此起彼伏、时隐时现，正好类似于风善行数变的特点；而“瘙”是指荨麻疹的主要特点是瘙痒；所谓的“瘾”是指风团时隐时现，发病迅速消退也迅速；所谓的“疹”是指其皮损形状特点突出皮肤表面，这四个字概括了荨麻疹的病因特点、主要症状以及皮损。

荨麻疹发病机制，从16世纪开始，人们就对荨麻疹的病因和发病机制不断的探索，认为荨麻疹与免疫系统、自然环境、生理周期、接触有毒物品、感染等原因有关。随着研究的深入，越来越多的证据表示，荨麻疹发生与过敏原、过敏体质、诱因等有关，而风团的形成与肥大细胞活化密不可分。
荨麻疹的发病有一定的诱因，比如说过度疲劳、精神紧张、饮食不节；再者还要有过敏原，比如说化学药品、化妆品、染料、动物毒素，蛋鱼虾、牛奶等异性蛋白质，某些花粉、尘埃等；另外，体内的病灶，肠道寄生虫病，还有某些代谢、内分泌或消化道功能的失调，以及自身免疫性的疾病，作用在过敏体质人的身上，往往就会导致过敏的荨麻疹。如果从免疫学的角度来看，荨麻疹的发生涉及到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的变态反应。在变态反应过程中，肥大细胞是广泛分布于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的粘膜上皮和皮肤下结蹄组织内的血管周围。肥大细胞是单一核的，成卵圆形或圆形的细胞，因细胞质中存在可染成蓝紫色的颗粒，而区别于其他细胞，细胞质中的颗粒内存在各种生物活性物质。生物活性介质是一些微量物质，可以参内可以参与体内的代谢反应。一般情况下，我们人体的白细胞是随血液流动，而消除机体中的异类，有保卫机体的功能。在白细胞这个大家族中，有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞。而其中的嗜碱性粒细胞，如果分布在结缔组织和粘膜上皮内的时候就成为了肥大细胞，所以在荨麻疹发病的过程中，这个肥大细胞的脱颗粒就是最关键的一个环节。
荨麻疹的主要临床表现：我们主要从临床特征和临床分期两个方面来看，肥大细胞在过敏原的作用下活化脱颗粒，释放组胺或合成细胞因子和炎症介质，最终导致血管扩张，血管通透性增加，导致真皮水肿，从而引发了荨麻疹。至于肥大细胞的活化的机制，包括了免疫机制和非免疫机制两个方面。免疫机制主要包括了IgE介导的Ⅰ型荨麻疹，IgG介导的Ⅱ型荨麻疹，免疫复合物介导的Ⅲ型荨麻疹，还有T细胞介导的Ⅳ型荨麻疹。至于非免疫的机制：从物理因素来看，主要有冷、热、水、紫外线、压力、震动、运动等；还有某些分子的毒性作用，比如说外源性化学物质包括各种添加剂、染料等；还有关于自然免疫的膜受体等。从临床特征来看，荨麻疹主要表现为风团和血管性水肿。风团主要表现为皮损表面比较光滑，红色或粉红色，周围可有鲜红的红晕，若从中央消退者可呈环状，多伴有剧烈瘙痒，可见于任何部位。而血管性水肿是指皮下或粘膜下大面积的水肿，其持续时间小于风团，一般不痒，消退后不留痕迹。

荨麻疹，在临床分期上可以分为急性期和慢性期两个方面。急性期起病较急，皮损常突然发生，为局限性红色大小不等的风团，境界清楚，形态不一，可为圆形、类圆形或不规则形，伴剧烈瘙痒、灼热感。累及胃肠引起粘膜水肿，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。在慢性期，往往是风团反复发生，时多时少，常经年累月不愈，可达两个月以上，全身症状较轻或者没有。

在中医的临床上，关于荨麻疹的辨证分型，不同的医家有不同的认识。一般常见的有风寒型、风热型、卫表不固型、阳虚寒湿型、血虚生风型、气虚血瘀型等。中医治疗荨麻疹，一般是根据不同的分型而用不同的汤剂，比如风寒型常用桂枝汤；风热型常用银翘散；卫表不固型，常用玉屏风散；阳虚寒湿型，常用麻黄附子细辛汤；血虚生风型常用荆防四物汤；气虚血瘀型，常用补阳还五汤。但是，临床上我们常见的荨麻疹，往往是病程较长、反复发作，很难见到单一证型的荨麻疹在临床上存在。往往这个病人既有遇风冷荨麻疹加重，同时看舌象可能又会舌红苔黄腻，所以这是单纯的风寒型所不能概括的，实际上还有内有湿热外兼风寒的表现。也有的病人，右尺脉很弱，但是舌质淡胖苔黄腻，又遇风冷加重，这种情况，它又属于阳兼有湿热，所以临床上很多慢性荨麻疹的反复发作，都是多因素的，而形成的虚实夹杂、寒热错杂的等复杂的现象。对于这种复杂的证型，临床上，年轻的大夫们往往难中肯綮、分辨模糊，很难掌握一种简便易行、便于操作的辨证分型来认识荨麻诊的病因病机的新思路，从而有效的指导临床。在研究荨麻疹的全部过程当中，我们通过搜索目前相关的文献，发现了荨麻疹尽管有多种不同的分型，但是它的基本的证候要素是万变不离其宗的。从邪正关系角度来说，荨麻疹之所以发病：从邪气方面来看，主要涉及到五个方面的因素，一个是风，第二是湿，第三是热，第四是寒，第五是瘀；那么从正气角度来说，无非是气血阴阳的虚损不足。然后由于正气的亏虚、气血阴阳的亏虚，再加上风、寒、湿、热、瘀等的作用，使人体对自然环境过分的敏感，这样就会形成机体的过敏反应。其实任何证型都是这些证侯因素两两的结合，或者三个、四个的结合。我们只要把单一的证候因素所对应的临床症状记住了，然后单一的证候因素所对应的症状、以及相应的药对儿记全了，临床上就可以很灵活的去组方，组成一个简便实用、又能切中肯綮，多靶点调节的有效方剂了。（未完待续）
（整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者：肖月园 谭强 王靖 王滇譲）

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