赵淳 全国和云南省老中医药专家学术经验继承工作导师、云南省荣誉名中医

第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，赵淳全国名老中医药专家传承工作室首席专家，世界中医药学会联合会急症专业委员会顾问，云南省荣誉名中医，云南省中医药学会急症专业委员会荣誉主任委员，云南省中西医结合学会重症医学专业委员会名誉主任委员，云南省中西医结合学会络病专业委员会名誉主任委员，主任医师、教授。擅长中西医结合救治危急重症，中医、中西医结合预防、诊治心脑血管及呼吸系统疾病，指导亚健康人群康复、保健养生等。

编者按

全国人口的老龄化还有多种有创的检查和器官移植等等，造成感染（细菌真菌的感染）很多，脓毒症（指由感染引起的全身炎症反应综合征）的发病率有继续增长的趋势。还有一些突发事件，比如2003年的非典事件，后来的禽流感、人流感，还有去年的埃博拉病毒感染，都面临一个很严重的问题——严重的感染。如果是轻度的感染，不管是中医、西医都好解决，严重的感染怎么办？

本文为赵淳在2015年4月25日中国中医药报社理事会举办的“国医大师临床经验传承和研习班”（李士懋班）的演讲。本人已审阅。

一、急危重症的个性与共性

在急危重症来说，有个性和共性的问题。不同病因所致的多种急危重症其发生发展都有一个共同的病理过程——脓毒症。我们在住院部每天每时每刻都会遇到急危重症，要处理。如果中医系统、中医院不能够很好地救治危重症，那么我们其他学科的发展、专业的发展中会受限。现在在很多医院，包括县市，一直到省级国家级的医院，这个问题都做得比较好，成立了急诊科、重症医学科、ICU病房，都在抢救。像呼吸内科重症肺炎是天天遇到的问题，在外科，特别是腹部外科，比如说重的、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎这些情况。像遇到灾难的情况下，地震救灾中我们发挥了很好的作用，受到了领导的重视。几千年来，像张仲景医生，一直到明清的专家，对很多急危重症做了很好的贡献，形成了中医辨证论治的体系，是一笔非常宝贵的经验。

全国人口的老龄化还有多种有创的检查和器官移植等等，造成感染（细菌真菌的感染）很多，脓毒症（指由感染引起的全身炎症反应综合征）的发病率有继续增长的趋势。还有一些突发事件，比如2003年的非典事件，后来的禽流感、人流感，还有去年的埃博拉病毒感染，都面临一个很严重的问题——严重的感染。如果是轻度的感染，不管是中医、西医都好解决，严重的感染怎么办？

二、现代医学面临的难题

尽管脓毒症新概念与临床特征的认识有所进步，但脓毒症临床试验性治疗相继失败，病死率仍居高不下。究其原因，关键是脓毒症的根本发病环节及作用机制尚未充分阐明，缺乏早期有效的预防与治疗措施。尤其是尚无有效治疗方法解决细胞、组织器官的损伤，是脓毒症现代治疗的难题。而中医面对这些不足，就是切入点，或者优势发挥的最好地方。

脓毒症的问题，有多少创伤以外的感染因素，可能被我们忽视了。各种创伤处理得很好，现代西医学的抗生素也起了很重要的作用，但是死亡率还在20%至50%，很高。临床对感染的认识，从我们医院看来还是存在问题。我们的医护人员对严重感染课题认识的深度、广度还不够。

三、脓毒症的病因病机

脓毒症是怎么发生的？细菌、真菌、病毒的严重感染，还有重症胰腺炎，他们形成了全身的炎症反应。如何看？体温在38.5、40、40度以上，或者36度以下，呼吸很快，每分钟25次，脉搏90以上。这么一个感染和全身炎症反应结合在一起，就是脓毒症。过去教科书一会儿败血症、一会脓毒血症，概念就混了。到了当今我们要正名，一般而言它指的是什么？由于感染引起的全身炎症反应综合征。

脓毒症涉及的病理生理比较广，而且比较复杂。感染炎症，炎症和感染不能划等号。有的是无菌性的炎症，凝血跟多个损坏的器官，跟多个细胞病理改变交织在一起，所以有它的复杂性。脓毒症是所有的危重症的病理基础，其病理过程是什么情况？严重感染和严重创伤，如果局部划开口子也会引起全身肿痛，会导致全身炎症。如果这个炎症反应比较适度，很快痊愈。问题在于如果全身炎症反应失控，就会导致免疫功能的失衡，急性免疫功能的障碍，导致凝血的变化。比如说早期的高凝状态，护士一抽血就凝固了。

在脓毒症的起点，往往在这个阶段，我们做得好，在临床解决了。但是如果没有早期识别，没有评估它的严重性，就会发生多器官障碍的综合症，它不是一个病，是综合症，所以脓毒症的恶化点就来了。

遇到严重感染的时候，遇到有创伤、有感染、有大手术的时候，就得小心。这个事我们医院也有教训，八九十岁的老太太、老先生骨折，老人骨折要置换关节，入院的时候关节置换很好，紧接着不行了，高热起来了，喘起来了，或者血压下降了，用中医的话面色苍白、四肢皆冷、脉沉而郁结。所以我们要重视这些情况，特别是腹腔感染。

我遇到的一些重症病人，传染病很多，比如说爆发性的流脑、中毒性的瘀脑，呼吸衰竭都来了，当时年轻也不知道这个过程，不知道是怎么回事。

通过这些年的认识清楚了，理解了为什么会这样。比如说严重感染、创伤等等，从细菌而言，菌体破坏的时候，有大量的内毒素释放出来。这些毒素一攻击肌体，不应答很快就不行了，一应答单核聚合细胞就被激活了，我们的白细胞也好，都需要来跟外邪做斗争。在这个过程中肌体激发了炎性细胞的内毒素，抗炎治炎反应不平衡了，最后导致多个器官的损伤，其中毛细血管内部的损伤是很厉害的。严重的，就会缺氧缺血导致休克。如果细胞间的间隙很大，就会导致全身的浮肿，而且循环血量下降，导致多脏器衰竭，甚至是死亡。正常状况，毛细血管的内皮是完整的，导致破坏了以后，细胞间隙破坏了，内渗了。所以，全身炎症反应综合症是严重感染、严重创伤病情加重的主要原因。

四、中西医对比脓毒症

我们从中医的角度看一下。患者正虚，素体正气亏损，这个时候正虚毒损，如果气机逆乱以后会导致什么？毒素以及它的反应之间不平衡，抗炎和治炎不平衡，内皮细胞、毛细血管渗漏，致络脉瘀滞。再往下发展，络损血瘀水滞，络损水渗漏出去了，然后脏器受损，脏器结构方面的损失就导致脏竭症。

中西医对比一下来深刻理解脓毒症是怎么回事。邪毒、严重金创、跌扑等，致内生毒邪：痰毒、热毒、瘀毒、湿毒、水毒等，毒素进入血是外源性的，一般血应该是内源性的，细菌跟毒素进到血里面，如果缺血缺氧，表现腹胀，腹膜炎等。细菌跟毒素、特别是内毒素跑到血里面，加重了内毒素的情况，对照起来很相似。从现代医学看，毛细血管的损伤就相当于络损，跟血液微循环的障碍是很近似的。到了毛细血管渗漏，津血外渗、败坏形体。特别是毛细血管渗漏，最后发生了多脏脏、多脏损。相当于什么情况？中医的脏竭症就是这些病血导致的器官衰竭，24小时以后两个或以上的器官发生了损害，或者并病的情况下，中医照样可以找到心衰、肺衰、关格、脱证、血证、肠痹、神昏等，神昏就是脑功能损伤出现的神昏。这些危重症在明清的时候就已经有清晰的认识了。

什么是脓毒症、什么是严重脓毒症、什么是休克，什么是多器官功能障碍，联合起来，中西医交叉融汇认识以后对抢救就有很大的好处。

五、病证结合诊断

西医的诊断标准

参照《实用内科学》（第十三版）及《脓毒症治疗指南》（2012年）

（1）确诊的感染或高度疑似的感染应具备以下特征：
①体温＞38℃或<36℃；
②心率＞90次/分；
③呼吸＞25次/分。

（2）炎症（免疫）反应的生化学指标：
①白细胞增多（白细胞计数>12×109/L）或白细胞减少（白细胞计数<4×109/L）；白细胞计数正常但不成熟>10％，淋巴细胞计数减少；
②C反应蛋白>正常值+2个标准差；
③降钙素原>正常值+2个标准差；
④血清乳酸> 3mmol/L；
⑤血清内毒素>正常值+2个标准差；
⑥血糖> 7.7mmol/L或> 110mg/dl（无糖尿史）；
⑦CD +14单核细胞HLA-DR表达率< 30％或<5000分子/细胞。

（3）器官功能障碍指标：
①低血压状态（收缩压< 90mmHg，平均动脉压< 65mmHg，或成人收缩压下降值>40mmHg）；
②低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2< 300）；
③急性少尿（尿量< 0.5ml/kg/h持续2小时以上），明显水肿或液体正平衡> 20ml/kg超过24小时；
④血肌酐每日增加≥44.2μmol/dl；
⑤高胆红素血症（总胆红质> 70mmol/L）；
⑥血小板减少<100×109/L；
⑦凝血异常APTT> 60s或INR> 1.5；
⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间超过24小时；
⑨格拉斯哥评分小于14分。

符合：（1）中≥两项或（2）中≥一项即可诊断脓毒症，在此基础上出现（3）中任何一项即诊断为严重脓毒症。

中医辨证论治纲要

脓毒症的中医基本辨证体系（以六经辨证、卫气营血辨证为主），具有六经相传、卫气营血相传的传变规律和脏腑辨证规律。

其总病机属“正虚邪实”，治则当“扶正”与“祛邪”并举，根据辩证确定治法和方药。

中医辨证分为实证与虚证：

实证包括热毒炽盛证（如：痰热壅肺证、肝胆湿热证、阳明腑实证）、热入营血证、气血两燔证、气滞血瘀证等。

虚证包括心肺脾肾俱虚、气阴耗伤证、阳气暴脱证、阴厥阳脱证等。

中西医结合救治策略与要点
这几年我们总结几条，要用中医治危病思想，据脓毒症的诊断标准第一时间作出正确诊断和鉴别诊断，包括感染参数、炎症参数、血流动力学参数、器官功能不全参数、组织灌注参数等。并在病程各阶段进行动态监测，分析综合评估、判断病情、作出早期干预决策。早期诊断、早期治疗、动态监测理念正是中医学“治未病”思想的具体运用。

六、整体观指指导下中西医结合：多靶点、多环节综合治疗、整体调节

去除病因：积极治疗原发病是从源头防治脓毒症的关键。凡原发病未能出去除或未获得有效控制者，预后均差，尤以严重感染及大块阻滞坏死者更为明显。

控制发病环节：1.对脓毒症的严重细菌感染，合理使用抗生素；2.拮抗内毒素；3.抑制炎性介质；4.调节免疫功能；5.恢复凝血平衡；6.保护组织器官。

西医主要代谢支持和营养支持，对证治疗：包括代谢支持、维持机体水、电解质及酸碱平衡。器官支持治疗：当发生器官功能不全或衰竭时须正确采用器官支持治疗。

中西医结合医学的创始人王今达教授做出了贡献，他在70年代末80年代初就思考这个问题。为什么病菌的感染会导致这样的问题，抗生素用了也不见效，它有毒素的问题。特别那个时候研究的是内毒素。后来还有很多，早期、晚期的炎性介质问题。他们用活血化瘀法、固正本阳法效果非常明显。最后就提出，用杀菌法，菌毒并治，很有名的。后来叫菌毒源并治。我们中国开创了新局面。

我们团队这些年来进行研究，觉得西医的要点就在于受损以后细胞的凋亡不能很好地解决，所以器官保护很重要。我们在王教授的基础上，提出了“菌/毒/炎/脏”并治，器官保护我们更重视。保护实际上两个办法，一个扶正、一个祛邪。早期就有正虚，所以这些是贯穿整个病程全过程。清热解毒、化瘀通络、通腑泻热，这三个法。最重要的是要调整气血，益气救阴法。

七、严重感染优化抗感染治疗策略

当中有一条叫做“降阶梯治疗策略”，这个运用好，对细菌感染就很有办法。

降阶梯治疗，策略三部曲：一开始的时候用适当的广谱抗生素进行重锤猛击，它可以帮助覆盖。脏器衰竭的、整体免疫功能下降会有严重感染。根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价。病毒分离难，一般的单位微生物细菌是可以做的，拿出阳性结果评价。以前是广谱的，现在窄谱就是降阶梯了。根据评价结果调整抗感染。清除、中和、降解毒素调整炎性介质，保护重要器官。

我个人参考了全国的专家研究，现在对中医药怎么评价？中药是天然药物，其单味药和复方制剂含有多种有效成分，使之体现出多系统、多环节整体调节的作用特点。这一优势已被大量的药理和临床研究所证实。针对脓毒症的主要病理生理改变，中药复方制剂（血必净、痰热清注射液等）有独特的治疗优势可截断关键病理环节，阻止病情发展。

我来总结概括一下。活血化瘀类中药，能增加红细胞流动性、抗凝、增加纤维蛋白溶解活性、改善微循环、保护血管内皮。清热解毒、活血化瘀治法及方药拮抗内毒素、隐性介质、氧自由基等毒素介质。通腑泄热治法及方药可加速毒素排泄，减少内、外源性内毒素系。研究表明，大柴胡汤组方中的柴胡、黄芩、半夏、枳实、芍药、大黄、生姜等药可排除胃肠积滞、清除肠道内的细菌及内毒素,具有保护肠粘膜屏障和防治肠道细菌移位的作用。所以通腑很重要。 益气扶正，治法及方药能增强单核—巨噬细胞的功能，加速机体内多种致病异物（包括内毒素）的清除以保持肌体内环境的恒定。由于过渡释放的炎性介质损伤血管内皮和凝血系统（血瘀络阻证），继而引起全身毛细血管渗漏综合征（络损血瘀水滞证）是严重脓毒症、脓毒性休克发生的主要病理生理基础。活血化瘀通络法及代表方药血必净注射液，能够修复血管内皮损伤;保护血管内皮;恢复凝血和纤溶系统的动态平衡。所以应作为防治严重脓毒症、脓毒性休克、MODS的重要药物，并贯穿始终，全病程应用。从血必净的研究，王教授他们做了很多了不起的工作，正常的动物模型，它的肺泡、肺泡壁都很脆弱，在这个基础上，加用血必净以后，整个器官的切片，就比较接近正常的组织结构，组织结构一恢复，功能也就可以恢复。还有肝、肾，肝是解毒的地方，肾是一个排毒的地方，还有内皮的保护都做了，而且做得很深入。

中医说的快速恢复，就是在整体思想下的指导，Lepsis机体平衡。综合是一个过程，平衡是一个整体调节。西医的看法和我们的看法结合，病原微生物是抗生素治疗。调好正常的免疫状态，正常微循环状态，有效的保护受危的器官。病死率降低，好转率提高，住院费都节约了。所以整体观念指导下的中西医结合的多靶点、多系统的综合疗法加上整体调节，很多的方法都用了。现代医学先进的诊断，我们拿来洋为中用，而且要把我们宝贵的东西拿出来，发挥极致。实际上中西医结合是对中医发扬和传承、创新的做法，这样才能得到全世界的公认。

八、脏竭症辨治概要（针对各器官功能障碍救治）

脱证辨治（休克）
抢救过程中，要权衡扶正祛邪与标本缓急.综合运用清热解毒、益气救阴、回阳固脱、活血化瘀、开窍醒神等多种治法联用。同时吸取西医液体复苏、纠正酸中毒、调整血管舒缩功能、防治并发症和病因治疗等优势，以抢救本病。

肺衰辨治（ALI/ARDS）
在正确应用氧疗、正压通气、最佳PEEP的同时，辨证应用清热通腑、泻肺平喘、益气养阴、活血化瘀法，可选用血必净注射液、痰热清注射液、参麦注射液、黄芪注射液、丹参注射液等现代中药制剂救治。
由于过渡释放的炎性介质损伤血管内皮和凝血系统（血瘀络阻），继而引起全身毛细血管渗漏综合征（络损血瘀水滞），是脏竭症（严重脓毒症、脓毒性休克、MODS）发生的主要病理生理基础。辩证属腑结肺痹者，治宜通腑泻下，宣肺定喘，方用生脉散合宣白承气汤加减；热毒犯肺者，治宜清热解毒，涤痰平喘，方用笔者经验方（双金喘嗽方）加减。

血证辨治（凝血功能障碍）
热盛致瘀证，治宜清热泻火，活血行瘀。方用清瘟败毒饮合血府逐瘀汤加减。伴阴津耗伤、热结腑实者，治宜增液通腑，活血行瘀。在上方基础上，加用增液承气汤。
气虚致瘀证，治宜益气活血，方用血府逐瘀汤加人参、黄芪、白术、蒲黄、五灵脂。
阳虚致瘀证，治宜温阳摄血，方用参附汤合桃红四物汤加艾叶、赤石脂。或参附注射液。
治疗脓毒症血瘀证 ，应将“调畅气血”作为治疗大法，无论是何病因，病位深浅，病性寒热，邪正盛衰及阴阳失调，都离不开调畅气血。因此，调畅气血，辨证运用活血化瘀治法及方药（如选用血必净、丹红注射液静脉给药）应贯穿于防治血瘀证（凝血功能障碍）的全过程。

关格辨治（急性肾功能障碍）
机体失控性全身炎症反应（SIRS）是严重感染导致MODS的重要机制，促炎及抗炎介质多具有水溶性，多数能被连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除。这就使CRRT成为急性肾功能障碍的重要治疗方法。
防治关格须从“虚”、“瘀”、“毒”、“水”四方面着手治疗，通过益气扶正，活血化瘀、利水解毒等治法，清除内生毒邪对肾脏的直接损害，恢复机体肾脏的功能。

神昏辨治（急性脑、肝功能障碍）
MODS神昏的中医基本病机是热毒炽盛内陷心包，痰热蒙窍，神明失司或元气衰败，神明散乱。
辩证属痰热蒙窍者，宜清热解毒，涤痰开窍，方用黄连温胆汤合安宫牛黄丸鼻饲，或静脉滴注醒脑静注射液；
元气衰败者，宜救阴回阳，醒神开窍。

急黄辨治（急性肝功能障碍）
MODS的肝功能障碍，辨证多为湿热急黄，治宜清热解毒、化湿退黄、凉血开窍，方用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。可静滴醒脑静或清开灵注射液。

九、病案举例

病案一：林某，男，93岁，2013.5.31因股骨颈骨折术后转入住脑病科。2013.6.2因高热、喘促、休克、皮下出血、高度水肿、尿少、昏迷等转ICU。

入ICU时病历摘要：高热，痰黄稠量多，呼吸困难、皮肤青紫、全身浮肿、昏迷、四肢厥冷，冷汗淋漓。查体：T39.8，R35-40次/分，P135-145次/分，BP75/45mmHg;呼之不应，双上肢、腰背部、腹部、下肢大面积瘀斑，呼吸R35-40次次/分，双肺可闻及湿罗音，心率135-145次/分，节律整齐，四肢及腰以下高度凹陷性水肿。
入ICU时实验室资料：血液细胞分析：WBC:18×109/L，PLT:54×109/L，降钙素原：3.07ng/ml，超敏C反应蛋白：109.8mg/ml，凝血：血浆纤维蛋白原：0.79g/L, APTT： 61.5，D-二聚体：1.91ug/ml，肾功能：BUN21mmol/L,Cr126umol/L，肝功能：总胆红素：57umol/L,直接胆红素35umol/L，间接胆红素22umol/L，白蛋白29.2g/L，谷草143U/L,谷丙85U/L，血气分析：PaO2:48mmHg,PaCO2:27mmHg,PH7.51，血乳酸：5.3mmol/L，CT：双肺肺炎，APACHEⅡ评分：36 死亡风险系数：92%。

转入ICU诊断：
西医诊断：重症肺炎并多器官功能障碍综合征［①脓毒性休克②急性弥漫性血管内凝血（DIC） ③呼吸衰竭④脑功能障碍 ⑤急性肾功能衰竭（肾前性）⑥肝功能不全 ⑦呼吸性碱中毒（部分代偿）］
中医诊断：邪毒壅肺所致脏竭症［①脱证（阴阳俱脱）②血证（络损血瘀水滞）③肺衰（肺气虚衰）④神昏（痰热蒙窍）⑤关格］
治疗：“菌/毒/炎/脏”并治：泰能1.0 q6h，痰热清30ml bid。扩容；益气救阴、回阳固脱：生脉针100ml bid、参附针100ml bid。活血护络：血必净100ml bid。白蛋白20g bid、乌司他丁40万u tid、 速尿。呼吸机辅助通气，22小时后脱机。申请输悬浮红细胞及血小板、冷沉淀凝血因子，维持水、电解质平衡。
抢救5小时后，循环稳定，12小时撤出多巴胺，7小时神智转清，22小时脱离呼吸机，48小时后体温恢复正常。治疗12天，时有咳嗽、呼吸平稳，咳痰黄白，痰少易咯，皮肤青紫消退、全身浮肿明显减轻。查体：T36.8，R19次/分，P85次/分，BP110/55mmHg; 神情，双上肢、腰背部、腹部、下肢大面积瘀斑已消，呼吸19次/分，双肺可闻及少许湿罗音，心率85次/分，节律整齐，四肢及腰以下高度凹陷性水肿明显减轻。实验室指标大部分恢复正常。转出ICU。
此患者年迈体衰，正气亏虚，复感外邪，内犯于肺，痰热壅盛，蒸灼肺脏，以致邪毒内陷、络脉瘀滞；正不胜邪,气机逆乱，出现多脏腑合病或并病,表现多种证候，多个脏腑精气衰竭形成脏竭症，其病势危笃，死亡率极高，临床救治颇为棘手，经及时正确的中西医结合综合救治，整体调节，终获成功。

本病例成功救治的关键在于：
1.救命第一、固脱为先
该例患者首当出现脓毒性休克，辨证为脱证（阴阳俱脱），属急危症候，临证时治宜益气救阴、回阳救逆固脱，佐以清热解毒、凉血活血、化瘀通络、涤痰平喘、开窍醒神等治法，审因论治。在合理使用中药制剂的同时，正确采用西医学液体复苏、纠正代谢性酸中毒、优化抗菌治疗策略积极控制呼吸道感染、防治并发症、维护重要器官的功能等脓毒性休克的治疗措施，从而使该患者尽早脱离休克状态，维护了循环稳定。
2.救急与防变并重，力挽肺气衰竭
对该患者肺气衰竭的治疗，在正确应用氧疗、机械通气的同时，辨证应用清热解毒、泻肺平喘、益气养阴、活血化瘀法，应用血必净注射液、痰热清注射液、参附注射液、参麦注射液、丹参注射液等救治，及时纠正了肺气衰竭。
3.截断恶性病理链，重视脓毒症络损血瘀水滞证的救治
本例患者较早出现凝血及微循环功能障碍，突出表现为DIC、毛细血管渗漏综合征，辨证为血证（络损血瘀水滞），从“虚”、“瘀”、“毒”、“水”四方面着手治疗，通过固护正气、化瘀通络、利水解毒等治法，联合运用人血白蛋白、乌司他丁、利尿剂治疗维护毛细血管内皮功能，截断全身毛细血管渗漏综合征（络损血瘀水滞证）恶性病理链，是该患者脏竭症（MODS）救治成功的关键措施。

病案二：浦××，男，42岁，务农，云南省鲁甸县龙头山镇人。患者因“地震伤致全身多处肿胀疼痛伴活动受限7天，发现血尿、少尿2天”于2014年8月9日20:30转入我院ICU。
患者在鲁甸“8.03”地震当中被碎石掩没近5个小时，挖掘得以生还，但由于碎石掩埋，导致周身多处外伤，在鲁甸县中医院行外伤清创缝合后，于7日转至昭通市中医院。入院后患者出现酱油色小便，伴小便量减少。行相关检查发现血肌酐升高，最高至923.24umol/L。经专家会诊，考虑患者因地震伤导致“挤压综合征伴急性肾衰竭”，因当地医疗条件有限，遂于8月9日由救护车送至我院。
入院症见：四肢、躯干多处肿胀疼痛，伴活动障碍，以左上肢、右下肢明显；自觉呼吸困难，胸闷，腹胀，无明显头昏头痛，无明显恶心呕吐，无腹痛腹泻等症，纳眠差，小便少，大便未解。
入院后查体：T:37℃，P:78次/分，R:26次/分，Bp:149/95mmHg。患者神志清，对答切题，全身皮肤肿胀；双侧眼结膜见出血。左颈部、右膝部见皮肤挫伤，部分已结痂；左手挫裂伤处缝合口见局部少量渗出液，无明显红肿；平卧时胸背下坠部位见凹陷性水肿；胸廓对称，胸廓轻度挤压痛，双侧中下肺叩诊呈实音；呼吸浅快，双肺呼吸音低，下肺部呼吸音消失，中下肺部可闻及少许湿啰音，未闻及干啰音。心界不大，HR:78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹稍膨隆，叩诊鼓音，无明显压痛及反跳痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音1-2次/分。四肢肿胀，以右下肢、左上肢明显；左上肢活动受限。四肢痛温觉、复合觉存在，左上肢深反射减弱，双侧病理征阴性。患者入院后24小时小便量300ml，未见肉眼血尿。监护示指脉氧饱和度85%之间。

入院时查血液分析：白细胞：9.98×109/L，中性细胞百分比：84.54%，淋巴细胞百分比：9.84%；
尿常规：红细胞（+），粪常规无异常；
乳酸：0.9mmol/L，血氨：133umol/L；
凝血系统：D-二聚体：0.73ug/ml（+），纤维蛋白原降解产物：9.32ug/ml；
生化检查：肌酸激酶：13440U/L，肌酸激酶同工酶：260U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：73U/L，乳酸脱氢酶：1032U/L，白蛋白：30.6g/L，C-反应蛋白：32.73mg/L；
降钙素原：0.714ng/ml，
尿素：24.2mmol/L，肌酐：892umol/L，
钾：4.5mmol/L，钠：129mmol/L，钙：1.86mmol/L，磷：1.78mmol/L，二氧化碳：27.0mmol/L；
血气分析：PaCO2：29mmHg，PaO2：64mmHg，FiO2 0.33，氧合指数：194，BE：-7.6mmol/L，HCO3：16.7mmol/L；
肌红蛋白＞500ng/ml，BNP：952pg/ml。
螺旋CT检查提示：双侧胸腔少到中等量积液，左侧明显，左肺下叶肺不张；
彩超：肝周、脾周、双肾周围及下腹部肠间少量积液，双肾结石。

西医诊断：挤压综合征并多脏器功能障碍综合征（急性肾衰竭、急性肺损伤、凝血功能障碍、急性心功能不全等），肺部感染，左下肺不张，胸腹腔积液，左腋神经、左侧桡神经损伤，左手掌挫裂伤，左足皮肌裂伤，双眼球结膜下出血，双肾结石，低蛋白血症。
入我院ICU后中医诊断：脏竭症：关格（水湿内停）、肺衰（肺气衰竭）、心衰（瘀毒内阻）、血证（血瘀络阻），骨折。

主要治疗：
“菌/毒/炎/脏”并治：抗生素选用美罗培南；血必净；乌司他丁每次40万单位，每天三次，微量泵泵入；10%人血白蛋白50ml静脉滴注，每天二次。甲泼尼龙80mg，每日一次微量泵入。营养与代谢支持。
连续性肾脏替代疗法（CRRT）：选用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，每日超滤量2000-3000ml。
中药汤剂：甘遂（打碎，冲服）2g，葶苈子20g，大黄（后下）30g，桃仁10g，赤芍100g，连翘30g，泽泻30g，银花30g，莪术15g，乌药20g，车前草15g，西洋参（另煎，久煎）15g。该方功效为清热解毒、泻肺通腑、活血化瘀、益气逐水。
方中大黄和赤芍的应用尤为关键，且贯穿治疗始终。《本经》述大黄：“味苦寒。主下瘀血，血闭寒热……荡涤肠胃，推陈致新……安和五脏。”《伤寒论》中不但以大黄通腑泻下，而且在抵挡汤、桃仁承气汤中重用以治疗瘀血证，在该例患者的治疗中，大黄不仅有破血逐瘀的作用，而且通过泻下，使水浊、毒热之邪以出路。赤芍味苦，性微寒，归肝经，具有清热凉血，活血祛瘀的功效，《本经》谓其“除血痹……止痛”。
并予我院院内制剂如意散外敷神阙穴、气海穴及肿胀肢体。
3日后去甘遂、车前草、西洋参、银花，加黄芪45g、山茱萸20g、山药20g，薏苡仁30g，益气健脾，赤芍减量为60g；三付后在前方基础上加桂枝15g。
治疗十二天，肌酸激酶：267U/L，肌酸激酶同工酶：3U/L，尿素：8.7mmol/L，肌酐：96umol/L。 BNP正常，血气分析正常，躯体及肢体肿胀疼痛消除，尿量正常，余无特殊不适。转出ICU。

十、中西医结合，发展重症医学

在中医学和现代医学理论指导下，运用现代科学技术，包括诊断、监护和治疗技术，结合应用中医四诊手段、辨证论治方法，研究临床疾病处于急、重、危、险阶段的发生、发展、变化规律、诊疗技术和救护措施，把中西医结合重症医学建设为一门跨学科、跨专业、跨理论体系的临床学科。

中、西医理论相互渗透，中、西医方法彼此借鉴，融汇贯通，有机结合，提高临床诊疗水平。这是一种建立在中西医结合研究成果基础上的高水平结合，其意义在于它提示中西医结合由初步、局部的结合，逐步积累向较高层次结合的方向发展。

分阶段结合是中西医结合临床急诊急救的重要诊疗思路。针对疾病过程具有阶段性的特征，抓住各阶段病证发展的主要矛盾或矛盾的主要方面，分析中、西医方法在不同阶段治疗上的实际效果以及中西医药配合的疗效优势，灵活运用中、西医方法，彼此有机结合，以祈取得最佳的治疗效果。

中、西医理论方法各具优势和不足，在各自的医学理论指导下，中、西医方法互用，优势互补；或从不同角度配合治疗，发挥协同作用,提高临床疗效。

把中医现代研究或中西医结合应用研究已取得的成果直接运用于临床。应吸收现代急诊急救医学先进的诊治技术和循证医学成果，尤其要重视应用国际和国内危重症新“诊治指南”及“专家共识”精髓，指导临床实践，拓宽、深化诊治视野，不断提高临床救治水平。

在中医学“治未病”思想及“整体观念”、“辨证论治”理论指导下，对急危重症积极采取相应的中西医结合综合防治措施。既采用现代医学先进的诊断、监护、治疗方法和新技术，又注重发挥中医药诊治急症的优势,优势互补，整体调节，促使机体内环境恢复动态平衡，这样才能达到提高治愈率，降低病死率的目的。对急危重症要不断探索中西医结合救治关键环节，制定和完善优化救治方案，积极应用现代中药新制剂和西医新诊疗技术，达到提高疗效的目的。■

“国医大师临床经验传承和研习班”简介
为提升中医师的临床水平，推动解决各区域中医发展水平不均衡问题，落实国家中医药管理局重点专科建设工作，2015年，中国中医药报社利用媒体平台优势，资源整合平台优势，以省、自治区、直辖市为单元，邀请国医大师和中医临床专家，围绕专科专病的“辨证枢要、典型医案和方药心得”，介绍和分享临床经验，搭建名家经验大规模、大范围传承的平台。现已邀请了禤国维、李士懋、张灿玾、尚德俊、刘敏如、张琪、张学文、李振华、唐祖宣、吕景山（按授课时间先后顺序）等国医大师及其弟子、相关领域顶级专家共60余位授课导师，举办了多次传承班，培训了逾3000名主任医师。

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