陶氏診療院

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2024-05-07
养生时辰表
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胖子瘦子,体型不同,体质也不同
导读:因人制宜是中医学的基本精神,了解不同体型患者证候发生发展的趋向,对于提高辨证论治的准确率很有必要。(编辑/闫奇峰)

不同体型患者的辨证论治

作者/黄煌

因人制宜是中医学的基本精神,了解不同体型患者证候发生发展的趋向,对于提高辨证论治的准确率很有必要。笔者继承苏南伤寒派名医朱氏的经验,结合多年临床实践及古今文献的学习,摸索出一些体型辨证的经验,现介绍如下:

体型辨证

一、肥胖体型

肥胖体型以身材矮胖,体重较重,骨骼粗壮,皮下脂肪组织厚,肌肉发达,肩宽度大,颈部较短,胸围大,腹肥满,面型较阔,头较大,四肢粗壮较短,唇厚,鼻尖纯圆为典型外形特征。按中医理论,该体型患者大多属于阳虚或阴阳俱盛者,一旦患病,病证多呈阳虚的趋向。具体而言,有下列几种变化:

(一)多湿

“湿”为体内水液代谢中产生的病理产物,潴留体内易导致疾病。如湿性下趋,可致下肢浮肿;湿走腰间阻滞气血,可致腰痛痠重;湿邪阻遏阳气上升头部,可致眩晕、精神不振、呵欠频作、嗜睡;湿邪凌心影响心搏可致心悸、早搏、心动过缓;湿邪流注关节可致关节强直疼痛;流注肌肉致麻木不仁,运动弛缓无力;浸淫毛囊可致脱发……以上病证,在雨季气候潮湿时更易发作。

(二)多痰

“痰”亦为人体津液所化,痰与湿同类,但痰证多为机体上部的病证,如头昏晕、胸闷、肢麻、面红、舌苔黄腻为痰火证,咳嗽痰多易咯为痰湿证,脘闷、恶心、便秘、苔腻为痰气证,关节疼痛麻胀、面肌抽搐、苔腻为风痰证。

(三)多寒

“寒”为机体功能减退或抑制所致病证的概括。如无汗、关节痠痛为寒邪阻遏经络,胃脘不适或胀、吐清水、喜食热物为胃寒,腹满腹鸣、冷痛、泄泻、恶食、舌苔白腻而厚为里寒,肤冷汗多、脉沉微、血压下降、心力衰微为里虚寒。

(四)多脾胃阳虚

“脾胃”主持消化、吸收、代谢诸功能,为中医学的重要理论概念。脾胃阳虚除易生湿生痰之外,尚易出现食欲不振,食不知味,口淡,大便稀溏或先干后溏,甚至便秘等消化系统的症状。脾胃阳虚影响血液生化,可致面色萎黄无华、唇舌淡白、贫血;脾虚伤及营卫,肌松表疏,可致畏风怯冷,易于伤风感冒等;又脾主肌肉,脾胃阳虚之人常见肌肉松软无力。

肥胖患者并不完全出现上述所有症状,由于各人体型及机体内部状况尚有不同,故在症状反映上也有差异。据笔者观察,华人可据肤色浅深分为白胖、红胖、黄胖、黑胖四种。白胖者肤色细嫩而白,多见痰湿证;红胖者面有红光,多见痰火证;黄胖者面少华彩,多为脾虚湿阻证或湿热证;黑胖者平素阴阳俱盛,较少患病,但一旦患病症情多实多重,寒证多见。

二、瘦长体型

瘦长型以身材瘦长,体重较轻,骨骼细长,皮下脂肪组织少,肌肉不发达,颈部细长,肩宽度小,胸部扁平,胸围小,腹部平,面较瘦窄,多为狭面型,唇薄,鼻尖而细为典型外形特征。该类型患者大多属于阴虚或阴阳俱虚者,其病证多呈阴虚的趋向。

(一)多火多热

“火”与“热”均是机能活动亢进性症状的概括,如畏热喜凉、口渴喜饮、身轻喜动、烦躁、大便干结,出血色鲜红,舌质红、苔黄而干、面色红等。热有在气在血之分,气热可见大烦大渴、大热大汗;血热可见鼻衄、咯血、肌衄、呕血、崩漏。火性上炎,瘦长型患者易出现头面部的症状。如头痛面红目赤的肝火证,心烦失寐、口舌糜烂的心火证等。瘦人阴虚,易有“虚阳”及“虚火”。失眠多梦、自汗盗汗、心慌、头昏、遗精、面部浮红、脉浮数为虚阳证,咽喉干痛午后尤甚,牙龈微肿而痛,则为虚火证。

(二)多气滞血瘀

瘦人阴血不足,气机易于逆乱,故多气滞证,如精神抑郁,胸胁苦满胀痛,食欲不振为胆气不畅证;便秘、脘腹胀满,舌苔厚糙为胃气不畅证;心烦易怒,两胁胀痛牵及少腹,月经不调,经前乳胀为肝气不和证。气为血帅,气滞日久每致血瘀,瘀血证多见于各种痛证,如头痛、胸胁痛、胃脘痛、少腹痛、月经痛等顽固性痛证,若皮肤干燥起皮屑,出血紫黑成块,面色苍黑,舌质紫暗干红等亦为瘀血证。

(三)多燥

“燥”指体内津液匮乏,如口渴引饮、舌干燥无津、皮肤干燥瘙痒、咽干唇燥、目干涩、大便干结、指甲毛发干枯、尿少等。若肾液不足则见面黑无华、怯冷、腰痛、阳痿、早泄、脉细弱等。

(四)多肝胃阴虚

肝阴不足则见头昏头痛、身痛肢麻、胁痛绵绵、目涩、抽筋、舌红、苔薄等,胃阴虚则见不饥不食、便秘、身热。肝胃之阴均伤则可见干呕、食欲不振、头昏、脉细弦等。如胃阴伤及肺阴,则干咳无痰、身热自汗盗汗等。

(五)多气虚

多见于瘦长而肤色白者,气虚证指易汗怕风,易感冒的卫气虚证及头昏晕、血压偏低、内脏下垂、泄泻、脉弱无力的中气虚证。

瘦长型根据肤色浅深也可分为白瘦、红瘦、黄瘦、黑瘦四种。白瘦者皮肤细嫩,易于浮红,偏于气虚及肝胃阴虚;黄瘦者面色萎黄或黄中带黑,多气虚及气滞血瘀证;黑瘦者面色有光润者多火热证,色枯萎者多血瘀及阴虚血燥。瘦长型以阴虚为主,各证多相杂互见,如气滞血瘀、中虚气滞、血燥血瘀、气虚血热、气阴两虚等。

综上所述,在中医学看来,肥胖型与瘦长型具有不同的阴阳属性。肥胖型多痰多湿多寒,易阳虚,属阴性体质;瘦长型多火多热多气滞、血瘀,易气阴两虚,属阳性体质。体质属性的划定,对于疾病的治疗和预防有十分重要的意义。“瘦人之病,当调其阴;肥人之病,当调其阳。”(《临证指南医案》)这便是临证的基本准则。

临床意义

一、有利于提高辨证的清晰度

辨证是中医临证的关键,证辨的准确与否,直接关系到疗效的好坏。由于疾病本身是相当复杂的,再加上患者语言表达能力、心理状态、精神状态不同,临床材料往往真真假假,虚虚实实,缺乏临床经验的医生往往难以作出正确的判断而无法落笔处方。


但是,若从望体型入手,就大大简化了辨证的过程,提高了辨证的清晰度。因为体型是客观存在的,可靠性很强,由此了解的体质特征也就成了辨证时最好的参考系数。

例如,笔者曾治两例顽固性口渴患者,皆服养阴清热药无效,一位是黄胖体型,知其脾胃湿聚,津不上承所致,此证当渴不多饮或渴喜热饮,询之果然,遂以五苓散内服,七剂后渴感消失。另一位是黄瘦体型,口渴喜饮,饮毕即小便,疲乏气短,舌质嫩红、苔焦黑,前医屡用生石膏等不效,笔者辨为气虚所致,用补中益气汤五剂好转,二十剂即完全消失。

前贤也有类似体会。华岫云在《临证指南医案》中说:“治法总宜辨体质阴阳,斯可以知寒热虚实之治。”就湿病而言,“若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪必易于化热;若内生湿热,多因膏梁酒醴,必患湿热湿火之证。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,若外感湿邪不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷太过,必患寒湿之症。”近代苏南名医朱莘农说:“医道之难也,难于辨证;辨证之难也,难于验体。体质验明矣,阴阳可别,虚实可分,症情之或深或浅,在脏在腑,亦可明悉,而后可为施治,是医家不易之准绳也。”众所周知,中医学强调治病求本,从体质论治便是求本之治。

二、有利于确定证候的变化趋向

“证”具有变化的特征,今天的实证有可能明天变为虚证,今天的热证有可能是明天的寒证,这种证的变化趋向也是由体质决定的。就外感病而论,阴虚体质易于化燥伤阴入营动血,阳虚体质易于邪陷伤阳化寒生湿,故前人有“瘦人心病,虑涸其阴;肥人之病,虑虚其阳”之诫。辨明体质就能预知证候的传变趋向,而防患于未至。

笔者曾治一肥胖体型的老年患者,化脓性胆管炎手术后低热不退半月,“T”型管引流胆汁每昼夜达800毫升,精神不振,两脉弦大,某老中医据其脉象辨为湿热极盛,用栀子柏皮汤,五剂药后竟呃逆频仍,淡胖舌白腻苔转为光红舌,此胃气大伤之证,笔者嘱其停服前药,内服洋参丸,后呃逆止但虚汗淋漓,夜寐不安,两足冰冷,舌又转为淡胖,笔者用附子理中汤加龙牡,虚阳即平。后因恶寒怯冷,下肢轻度浮肿,连服附子理中汤三十余剂而安。此证初诊若从体质辨证入手,决不会用苦寒,用茵陈理中汤,便不至出现以后诸多变证。

清代名医叶天士当年也注意到了体质因素对证候变化的制约性,他就温热病善后之法指出:“面色白者,须要顾其阳气……法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃。……面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也。”面色白者多为阳虚体质,易化寒伤阳,故虽患热病也不宜过于寒凉,面色苍者多为阴虚体质,易化热伤阴,清热必尽剂,以防死灰复燃。

综上所述,中医的辨证论治并不是对证论,见症治症,而必须把握证候演变的趋向,才能做到胸有成竹,药到病除。

因此,中医治病必须了解患者的体质,正如明代医家张景岳说:“盖人者本也,证者标也,证随人见,成败所由,故当以因人为先,因证次之。”

三、有利于提高针灸的疗效

由于肥人与瘦人在气血的多少、滑涩、清浊上存在着差异,故在作针灸治疗时应当有所区别,对此,《灵枢》有较多的论述。如逆顺肥瘦篇中记载:“瘦人者……其血清气滑”肥胖者,“其血黑以浊,其气涩以迟。”“瘦人者,……易脱于气,易损于血,此者,减而疾之”肥胖者,“深而留之,多益其数也。”并指出“视其白黑,各为调之,”即根据其肤色浅深而确定针刺方法。

根据《灵枢》的思想,针灸之前必须辨明体质,肥胖者大多气血迟涩,针刺反应迟钝,进针宜深,刺激量宜大,留针时间宜长,温针艾灸的机会较多;而瘦长型患者大多气血滑利,对针刺的反应敏感,进针宜浅些,刺激量可相应小些,不留针或短暂留针,火热重者可采用放血法,少用温灸,结合穴位按摩。总之,各种体型患者的针刺方法是不一致的,如何运用得当,在于认真观察悉心体会。

四、有利于制定养生保健的方案

不断纠正体质阴阳的偏差,使之和调,是养生的基本原则,中医认为,世间不存在人人皆宜的养生保健措施,因人制宜才是关键。清代名医许豫和说:“肥人之身,以火为宝,瘦人之身以湿为宝,故肥人不任清凉,瘦人不任温补,”便是根据肥人阳虚,瘦人阴虚的基本状态提出的养生原则。由此推开,肥胖人平时宜保暖,饮食亦热为主,生冷当忌,可常吃些能健脾益胃的食品,而瘦人则宜注意养神蓄精,并应畅怀开心,防止气滞血瘀,平时不宜过食温补之品,宜做些太极拳、静坐之类。

此外,分辨体质在预防疾病、判断预后方面也有作用,例如肥人阳虚,大多夏天颇适而秋冬季不舒,寒流之际易发病,且阳气易脱,故应保暖和避免身心过劳。瘦人阴虚,大多耐冬而不耐春夏,夏季天气阳盛,阴气大耗,若久卧在床的病人往往在夏季病情加重,应加以注意。

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