“阴火”学说，是李东垣创造性的学术观点。然“阴火”究为何指？产生孰由？后世医家多所歧义。本文对此略作考辨，权作引玉之砖。

东洹认为，脾胃乃元气之本，盖“胃者，十二经之源，水谷之海也……五脏禀受气于六腑， 六腑受气于胃。”“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。”（《脾胃论》）脾胃居中焦，主受纳腐熟，运化输布， 为气血生化之源，气机升降之枢。“胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气， 而百病生焉。”（《脾胃论》）正因为脾胃之气与各脏腑经络、 气血阴阳以及气机升降皆有密切联系，所以脾胃气虚所致之“阴火”，就不可能是某种单一的因素。归纳东垣对“阴火”产生的论述，有以下几个方面：

（一）气虚都热：

“气虚都热”，为历代探讨“阴火”者所忽视，然而东垣于论中早已揭示。《脾胃论 阴阳升降论》：“饮食失节，妄作劳役，心生好恶， 皆令元气不行，气化为火。”而于《调理脾胃冶验》篇，更以亲身体验明述：“予病捭胃气衰，视听半失，此阴盛乘阳，加之气短精神不足，此由弦脉令虚， 多言之过，皆阳气衰弱不得舒伸，伏匿于阴中耳。”再观东垣治“阴火”之用药，“凡治此病脉数者，当用黄柏，或少如黄连，以柴胡、苍术、黄芪、甘草， 更加升麻，得汗出。则脉必下，乃火郁则发之也…。··脎弦而数者，此阴气也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣。”（《脾胃论》）脾胃为气机升降之枢，脾胃虚则枢机不利， 阴阳失错，清气不升则见神疲倦怠、懒言少食、便溏等证， 清气不升而又浊阴不降，气机郁滞，则可郁而化热。再者，胆主疏泄，条达气机之功能，有赖于胃气助养，“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不足， 伏留于有形血脉之中，为热病，为中风，其为病不可胜纪。”（《脾胃论》）气虚失于生发，不能升降枢转而化热，此为“阴火”组成部分之一。

（二）气虚湿阻化热：

东垣指出：“脾胃虚， 则湿土之气溜子脐下，肾与膀胱受邪。”（《脾胃论》）“是热也，非表伤寒邪，皮毛间热， 乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火生冲，作蒸蒸而操热， 上彻头顶，旁彻皮毛，浑身操热。”（《内外伤辨惑论》）脾胃一虚，运化失职，谷气下流，水湿内停， 湿阻化热，热得湿阻其热愈炽，故东垣又谓：“湿能助火，火旺，郁而不通，主大热。”《脾胃论》《内外伤辨感论＞补中盖气汤立方本旨下，有“少加黄柏以救肾水，能泻阴中之伏火”之说。“阴中之伏火”，即为“阴火”，而东垣“黄柏之苦寒，除湿热，”（《脾胃论》》可证“气虚湿阻化热”，亦是“阴火”组成部分之一。

（三）血虚发热：

东垣谓：“胃之一腑病， 则十二经元气皆不足也，气少则津液不行，津液不行则血亏。”生血之源在脾胃，脾胃一虚，非但元气亏乏， 阴血亦不足。血虚阳无所依，则浮躁而为“阴火”。“阴火一旺，既为元气之贼，又为阴血之害。“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏， 营气扶于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血亏气少。”（《脾胃论》）“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分。”（《脾胃论》）此“阴盛”，即“阴火盛”如是恶性循环，更助《阴火》肆虐为患。 龚廷贵对此深有体会：“饮食劳倦伤牌，则不能生血，故血虚则发热，热则气耗血散而无力。”〈《寿世保元》）“血虚发热， 亦为“阴火”组成部分之一。

综上所述，气虚郁热、 气虚湿热与血虚发热是构成“阴火”的内容。饮食劳倦， 情志所伤导致脾胃气虚下陷是本，而气虚郁热、 气虚湿热、血虚发热是标。脾胃气虚而产生郁热、湿热、虚热， 后者又反过来影响脾胃功能，加重脾胃气虚，故云：“火与元气不两立，一胜则一负”。“阴火”既成，可充斥为患于上中下三焦，并便正常的吞相之火浮藻为害， 心主君火，手厥阴之脉“历络三焦”，能引下焦之火上干于心， 故东垣又称“阴火”为“心火、“包络之火”“相火”。 虽然在东垣著作中， 关于“气虚郁热”“气虚湿热”、“血虚发热”的内容大多是散在的，但都与“阴火″有关，是“阴火”的具体表现。 由于“阴火”学说是东垣学术思想的重要组咸鄯分，在其著作中概怠必然同一， 因此作为“阴火”表现之“气虚郁熟”．“气虚湿热”、“血虚发热”， 完全可以互相补充而构成“阴火”内容。“阴火”实为此三者之综合概念。

补中益气汤为治“阴火”之基本方， 着重解决“阴火”形成中脾胃气虚、中阳下陷选一根本矛盾，由于患者体质、环境、情志等影响因素不同，作为“阴火”组成的“气虚郁热”、“气虚湿热”、“血虚发热”， 又可表现为轻重程度的不一， 甚至可由次要矛盾上升为主要矛盾，故东垣又权变制宜而有不同的治“阴火”法。郁热突出者，如升阳散火扬；湿热突出者， 如调中盖气汤、黄芪人参扬；血虚发热突出者， 如当归补血钙。后世总结的“甘温除热”， 只是抓住了东短治“阴火”的主要方面，并未概括冶“阴火”的所有方法。

中医讨论:浅谈阴火学说

“脾胃内伤”学说是李杲学术思想的主要内容，而“阴火”学说、“甘温除热法”以及在方药配伍上重补益阳气与升阳散火相结合，是李杲学术思想的重要组成部分。可以这样说，这三部分既是李杲“脾胃学说”的主要精华，也是李杲丰富发展医学的重要贡献，然而李杲本人对“阴火”的阐述确有矛盾和罅漏之处，致使后世学术在探讨和解释“阴火”学说时，众说纷纭，莫衷一是。余不揣愚陋，浅谈此说，阐述如下。

　　1 “阴火”有生理病理之分

　　李杲认为元气与阴火具有相互制约的关系，指出“火之与气，势不两立”，阴火愈炽，元气就愈被伤耗，因此，李杲把这种阴火，叫做“元气之贼”。并谓:“元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负”。可见李杲之“阴火”实际上包含有相火之意。阴火即为相火说，后世医家赞同颇多，如朱丹溪认为:“以位而言，生于虚无，宁位禀命。因其动而可见，故谓之相。……肝肾之阴，悉具相火，人而同于天也”，或曰:“相火，天人之所同，李东垣以为元气之贼。又曰火与元气不两立，一胜则一负。然则如何而可以使之无胜负也?”丹溪接着说:“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。……盖衷其暴悍酷烈，有甚于君火者也。

故曰:“相火元气之贼”。……盖处乎火者，主之以静。彼动火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有?（《格致余论·相火论》)”可见朱氏也认为相火藏于肝肾，乃生长元气的物质基础，是为生理之“阴火”。相火离开肾肝而妄动，便是伤害元气的邪火，即病理之“阴火”。近代不少医家诸如任应秋说:“李杲所说之阴火，实际上是指相火，相火与元气，是相互对立的，元气充沛则相火戢降，而发挥其正常的生理作用……元气不足，则相火妄动而发生病变（《中医各家学说》1986)”。与朱氏之观点相同。再看李氏对“阴火”的另一论说:“是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲（《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。明确指出了这种“阴火”既非恶寒发热之外感，亦非气虚阴虚之发热，而是脾胃升降失职，清气不升，湿气下降，阻塞于下，内郁日久，湿遇化热而产生之“阴火”。亦为对病理“阴火”之论述。

　　可见李氏对阴火的阐述，虽着重在阴火病理表现这一方面，却也隐含阴火有生理一面。病理之阴火乃离位上冲之相火及“脾湿闭塞其下”所致;生理之阴火乃降藏而温养肾肝，当分辨之。

　　2 病理之“阴火”有虚实证候

　　2.1 虚者由脾胃虚衰，元气不足，相火妄动所致 关于这一点，李氏的阐述是很明确的。他认为:“饮节不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时显火上行，独燎其面（《脾胃论·脾胃盛衰论》)”说明了由于脾胃虚衰，元气不足致相火妄动，离位上冲，阴火独旺的证候表现。由于“火与元气不两立”，尤能损耗元气，形成阴火愈盛、元气愈衰的恶性循环。甚至出现“怠惰、嗜卧、四肢不收，大便泄泻（《脾胃论·脾胃盛衰论》)”。李氏强调补益阳气以甘温除热，即指“阴火”虚证而言。他说:“……惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳……劳者温之，损者温之，温能除大热……”。甘温何以能除大热?缘甘温能补益元气以降阴火。李氏之甘温除热法对后世影响极大，至今仍在临床上发挥重大作用。

　　2.2 实者由“脾湿闭塞其下”所致 湿性重浊，其性趋下，脾胃有伤，运化失司，升降失常，湿留下焦，气机阻滞，二便不爽，湿无出路，闭塞则郁久化火，亦即“阴火”。而火性毕竟炎上，挟湿气逆而上冲，则必出现“蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热，须待袒衣露居近寒凉处即已，或热极而汗出，而未解（《内外伤辨惑论·辨寒热》)”。此等“阴火”自是实火无疑。李杲在补中益气汤加减中常提到“少加黄柏……泻阴中之伏火”，“更加黄芩……”等，即是明指“阴火”有实火之实例。“阴火”实证治法，自当苦寒泻火，“实者泻之”、“热者清之”始为定论。晚清·宝辉在《医医小草》中讲“阴火”、“阳火”时说:“阳火可釜底抽薪，阴火宜导龙归海”。李杲常用三黄丸之类化裁（如备急丸、神保丸等)，用甘寒、苦寒等清热泻火之剂治疗“阴火”实证，在其主要著作中屡见不鲜，显然可见其用药之法则，与其“扬汤止沸，不如釜底抽薪”。

　　3 结语

　　综上所述，余以为“离位之相火”及“脾湿闭塞其下”乃李氏“阴火”学说之两大内涵。可谓之“二元论”。至于其致病原因总由饮食不节、劳逸过度、精神刺激等导致脾胃内伤乃二者之统一点。而阴火有生理、病理之分，有虚实证候之别，亦已言明矣。

阴火病机的再认识

　金元医家李东垣首创阴火学说，用其概述内伤发热的机理，并创立了补中益气汤等著名方剂，对后世产生了很大的影响。然而李氏对阴火理论的阐述却比较含糊，以致后世医家对阴火的认识见仁见智，没有统一的定论。笔者在对李氏著作的学习过程中，就其阴火产生的机理和本质略陈管见，做为学术上的探讨。

　　气虚是阴火产生的原始病机

　　气是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能活动的反映，也是脏腑功能活动的产物。气足则身康体健，气衰则诸病由生。而气的生成有赖于全身各脏腑组织的综合作用，脾胃尤为重要。脾胃为后天之本，气血生化之源，在气的生成中起着中流砥柱的作用。不仅能够化生水谷精气，提供物质基础，参与宗气的生成，而且还滋养先天之精气。正如李氏在《脾胃论》中所说：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”如若脾胃受伤，气的生成乏源，或者劳役动作，耗伤元气，便会致全身之气的虚衰，全身之气失调，必然会导致疾病的产生。即“脾胃之气既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生也”；“脾胃气虚，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”；“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》；“劳役动作，肾间阴火沸腾”《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》。

　　命门之火实为阴火的直接来源

　　命门之火又称元（原）阳之气，根于肾中，先身而生，为人体最根本的气，是生命活动的原动力，在气机的推动和其自身主动特性的作用下，源源不断地循三焦而布散于全身各处。对五脏六腑、四肢百骸起温煦、推动和激发的作用，尤天之有日，而万物方萌。正常情况下，命门之火是动而不乱，温而不热，潜而不越，循其常道而布散的，但如果由于某种原因导致气机失调或其主动特性减弱时，命门之火便会因失其常布之态，或布散失能，或郁阻失布，以致渐成“阴火”，“沸腾上冲”或成“元气之贼”而为乱人身。其主要生成机理如下。

　　脾胃受伤，气机流转减弱，命火蓄而成热，渐成“阴火”。

　　人身之气，无时无刻不在运行，只有气机的升降有序，流转不已，则生机不息，若有郁滞则百病由生，一但停止则生命息止。而气机的流转有赖于全身各脏腑的相互协调推动，其中脾胃尤为重要。一方面脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽；另外脾胃为后天之本，气血生化之源，全身各脏腑的生理功能都有赖其化生的气血精微的资助。若饮食不节，脾胃受伤，升降之枢失调，气的生成乏源，则会影响到肺的宣肃与肝的疏泄。肝、肺、脾、胃等脏腑主调气的功能减弱，则必然会使气机的流转之能下降，从而命门之火因失其布散于全身的动力蓄而成热，渐成阴火，甚或成为“元气之贼”，上扰心脾而为患。即李氏所说：“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”（《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》）

　　脾胃受伤，水谷之湿阻塞三焦，命火郁而成热，渐成“阴火”。

　　命门之火根于肾中，通过三焦别入十二经脉而达于五脏六腑和四肢百骸。如《难经》所言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”“所以腑有六者，胃之三焦，有原气之别使，主持诸气。”若饮食不节，劳役过度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化之能下降，水谷不能化精气，不得上输于肺而下流，塞于下焦，致命门之火失其布散之通道，故而郁积成热，甚或“沸腾上冲”。即李氏所谓的“……脾胃不足，荣气下流而乘肝肾”；“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”（《脾胃论·饮食所伤始为热中论》）。

　　资助乏源，或劳役损耗，命火自身主动特性下降，致成“阴火”。

　　脾胃乃后天之本，气血生化之源。在气的生成过程中，不仅化生水谷精气提供物质基础，参与宗气的生成，而且又能资养先天之精气。正如李氏说：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》若脾胃受伤，先天精气的资助乏源，则原阳之气的主动之能必然会因之而减弱，以致其布散缓慢，蓄而成热。或因劳役过度，耗伤元气，致其主动之能减弱，蓄郁成热，渐成“阴火”。即“脾胃既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》“劳役动作，肾间阴火沸腾”。《内外伤辨惑论·辨劳役受病表虚不做表实治之》

　　总之，命门之火虽然是人体的生命之火（少火），但如果在体内蓄积过多或郁阻失布时，就会因量变而发生质变，由生理之火转变为有害之火，即李氏曰“既脾胃气衰，元气不足而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》。

　　阴火病证的治疗特点

　　甘温益气，升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要特点，其涵义有以下两点。

　　一是以甘温益气之剂补气升阳，助气流转，以达到阴火降藏的目的。气虚是产生阴火的原始病机，通过补气升阳，则可以助升三焦通运的生理功能。三焦气旺，则命门之火得其运行和借其通道布散于全身内外，从而使阴火降藏。李氏补中益气汤便是这一法则具体运用的范例。

　　二是在甘温益气之剂中佐以苦寒与风燥之药，以利三焦泻阴火畅其去路，其代表方剂是补脾胃泻阴火升阳汤。方中以参芪草益气以助气之化源，苍朮、羌活燥湿以畅三焦之通路，柴胡、升麻助推气机之流转，芩、连，石膏以泻其蓄郁过盛之阴火。各药相合，共奏补、清、燥、疏之法于一体，从而使其道通运健，气机流畅，阴火自平。

　　总之，笔者认为阴火实由命门之火在体内蓄郁而成。以脾胃受伤，全身之气生成乏源，三焦通调失健为发病之本；以阴火上冲，扰及中上二焦为发病之标。治疗当以健脾胃，助流转为本，利三焦，泻阴火为标。

阴火学说切要 ——读《阴火病机的再认识》有感

　读了贵报2011年12月26日刊载杨富贵、康玉斗二位老师《阴火病机的再认识》（以下简称《阴火》文）一文，其中援引了《脾胃论》中不少章节，较全面对阴火进行阐述，提出了甘温益气、升阳泻火是李氏对阴火病证治疗的主要观点，笔者颇有同感，但论述较为笼统，尤其是对李东垣“阴火”学说的主要病机论述不够明确。现将“阴火”学说进一步予以阐述，并与杨、康二位同仁商榷。

　　李东垣身处战乱年代，受张元素古今异轨，古方新病不相能学术思想的影响，突破前人框框，创立了“阴火”学说，为治疗假热症拓展了更广的思路，对后世产生了很大影响，然而由于“阴火”临床上见症错杂，且易与阴虚火旺，阴盛格阳等假热症相混，本文对此加以论述，以便临证时能虚实寒热分明。

　　病理基础是脾胃气（阳）虚

　　脾为元气之本

　　气是人体生命活动的动力和源泉，它既是脏腑功能活动的反映，也是脏腑功能活动的产物，李东垣在《脾胃论》中指出：“真气又名元气，乃先天之精气也，非胃气不能滋之。”“脾胃之气既伤，而元气又不能充，而诸病之所由生也。”认为脾胃受损，则元气虚而疾病乃生。

　　脾胃气虚，阴火内生

　　《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》指出：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”阐述了元气不足则阴火亢盛，元气充足则阴火自然消失，二者相互制约。脾胃气虚则元气虚，阴火内生。

　　病机是谷气下流，

　　挤占相火，相火上乘

　　脾胃居于中焦，是气机升降的枢纽，升则上输心肺，降则下归肝肾，故脾胃健运才能维持李东垣所指出的“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动，还认为“……脾胃不足，荣气下流而乘肝肾……”又说“脾胃元气下流，使谷气不得升浮……下流于肾，阴火得以乘其土位……”论中所言的“荣气下流”，实则清阳下陷之意，与上文之“谷气”皆为脾胃化生之精气；荣气下流，挤占相火，使相火离位上乘作祟而见“热中”，形成“阴火”。

　　但《阴火》文中认为：“李氏对阴火理论阐述却比较含糊，以致后世医家对阴火的认识见仁见智，没有统一定论。”这显然是不够客观的。另者，《阴火》文中第一大标题“气虚是阴火产生的原始病机”的提法，笔者认为，气虚是一个证候，病机是致病原理，二者怎么能混为一谈呢？显然不合逻辑，如果不是笔误的话。

　　狭义、广义“阴火”之别

　　“阴火”一词，首见于《脾胃论》，如前所述是指脾胃气虚导致清阳不升，谷气下流，使相火离位上乘所致，此为狭义“阴火”；广义“阴火”为泛指一切正气内虚所引起的内伤发热，包括李氏“阴火”、阴虚火旺、阴盛格阳等，在临床上见证也较复杂。（列表比较见图）

　　三者都有“热”的假象，但病机不同，治法迥异，临证需详加审辨，才能提高疗效，正如柯韵伯在《名医方论》中指出：“……惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷，阴中而发热，制补中益气汤之法。……选甘温之品，……唯不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”

　　综上所述，李东垣所创立“阴火”与阴虚火旺、阴盛格阳的病机、治则完全不同。然而，《阴火》文中第二大标题为“命门之火实为阴火的直接来源”并认为①“脾胃受损，气机流转减弱，命火蓄而成热，渐成阴火”。②“脾胃受伤，水谷之湿阻塞三焦，命火郁而成热，渐成阴火”③“资助乏源或劳役损耗，命火自身主动性下降，致成阴火”（分别列为三个小标题），均无明确指出荣气下流，挤占相火，相火上乘的病机，都仅仅说明了脾胃受损，阴（精）亏虚，命火渐成“阴火”，只是符合广义阴虚火旺病机而已，其治则为滋阴降火，与李氏所创立的“阴火”治则自然迥异。

　　临证要旨

　　蒸蒸燥热的本质乃脾胃气虚

　　由于脾胃气虚，荣气下流于肾，挤占相火，使之上乘土位而成“阴火”，临床见证如李氏指出的“……是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致使阴火上冲”，又说“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴，脉洪”。此皆由于清气下流，使“其心肺无所秉受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛间虚弱，但见风寒或居阴寒处，无日阳处，使恶之也”，阐明了阴火的症状特点。

　　透过假象，抓住脾胃气虚的本质

　　运用“阴火”学说治疗假热证，一定要仔细察小便、察舌、望神气、闻声息、切脉等以便从错杂的症状中透过“热”、“实”的假象，抓住脾胃气虚的本质：①该类疾病多延医日久从而使脾胃气虚，病程多较长。②须有脾胃气虚的见症，甚至滑脱见症，如腹胀，便溏，或泄下清冷，脱肛，子挺，遗尿，遗精等见症。③在复杂的见症中，即使“热”证明显，如舌苔黄甚或黄腻等，若是有舌质淡胖，边有齿印，脉迟缓等脾胃虚的征象，可运用阴火学说进行治疗。

　　“甘温除热”是主要治疗原则

　　李东垣重视脾胃阳气升发，认为升阳气就是降阴火，脾胃阳气升发则元气自旺，浊热阴火自潜，创立了甘温除热法，其代表方有补中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪肉桂柴胡酒煎汤、升阳散火汤、当归龙胆汤、升阳除湿汤等数十方，无不含有补气，升阳之意，体现甘温除热原则，补中益气汤为其代表方剂。

　　脾为气之本，肺为气之母，补中益气汤中以黄芪为君，补肺益卫气而固腠理；臣以人参、甘草补脾胃元气以泻火；白术苦甘温，除胃中寒湿，当归和血脉为之佐；清阳陷于下，故用气清味薄之柴胡、升麻为使，引芪、参等甘温之气上升，升举下陷之清气复于脾胃，也借少阳生发之气以上煦心肺，可见甘温除热剂正是为补气升阳降浊而设。

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